Hernia de disc

Hernia de disc  reprezinta o afectiune de natura neurologica ce se caracterizeaza prin alunecarea nucleului pulpos in afara spatiului dintre corpurile a doua vertebre succesive, manifestinadu-se  clinic prin aparitia unor dureri  foarte intense in zona respectiva. Practic o parte sau intregul nucleu pulpos (zona moale a discului intervertebral) herniaza printr-o zona slabita a inelului fibros a discului intervertebral. Hernia este de cele mai multe ori posterioara si ipsilaterala (de aceeasi parte) defectului.
Hernia de disc poate sa apara la orice nivel al coloanei vertebrale, insa cele mai frecvente doua localizari sunt lombare si cervicale. Hernia discala lombara este cea care determina majoritatea durerilor cronice de spate precum si dureri care iradiaza in membrul inferior (sciatalgia). Hernia lombara este mult mai frecventa decat cea cervicala, si apare in special la nivelul L5- S1.
Frecventa de aparitie a acestei afectiuni este relativ crescuta, variind intre 1- 10% din populatia adulta. Varsta medie este de 25- 45 de ani.

Factori de risc sunt reprezentati de: 
– Varsta;
– Activitatea fizica intensa la locul de munca;
– Obezitatea;
– Stil de viata sedentar;
– Vibratii excesive la care este supusa coloana;
– Malformatii congenitale ale coloanei si canalului vertebral.

Un factor de risc important in aparitia herniei de disc este reprezentat de fumat deoarece acesta interfera cu oxigenarea corecta a coloanei si implicit a discului. Astfel poate sa apara deshidratarea si degenerarea discala, care in timp vor determina hernia de disc.
Specalistii considera ca hernia de disc are o importanta componenta genetica, in special in cazul pacientilor cu hernia lombara.
Majoritatea herniilor apar in zona lombara. Aceasta localizare este de 15 ori mai frecventa decat cea cervicala. In unele hernii, sunt afectate si radacinile nervoase importante care pornesc de la acest nivel (plexul brahial care inerveaza tot membrul superior, nervul sciatic, nervul femural). In aceste cazuri tabloul clinic este mult mai violent, pacientul prezentand si afectiuni motorii (pareze musculare) dar si afectiuni de natura senzitiva (pierderea sensibilitatii).

Herniile de disc afecteaza mai ales persoanele de varsta medie, adultii tineri cu profesii active.

Simptomatologie

Simptomele variaza foarte mult in functie de localizarea exacta a herniei, precum si in functie de tesutul moale implicat si afectat. Durerea resimtita de pacient poate varia de la moderata la foarte intensa, si poate sa iradieze de-a lungul fibrelor nervoase. Adesea, herniile nu sunt diagnosticate imediat deoarece pacientii amana prezentarea la medic sau simptomele sunt nespecifice.
Uneori pacientii au hernie de disc insa sunt asimpotmatici.

In cazul herniilor lombare, pacientul resimte dureri la acest nivel, in zona feselor si coapsei pe partea respectiva, dureri care pot iradia spre gamba si chiar picior. Dintre nervii implicati cel mai adesea este vorba de nervul sciatic, determinand aspectul clinic clasic de sciatica, insa poate fi afectat si nervul femural. Aceste dureri pot fi insotite de furnicaturi, amorteli, tulburari de sensibilitate.  Flexia gambei pe coapsa amelioreaza simptomatologia.
In cazul herniilor cervicale, pacientul prezinta astenie musculara la nivelul membrelor superioare, durere intensa la nivelul umerilor si scapulelor, dureri in regiunea gatului, imposibilitatea de intoarcere a capului sau de efectuare a miscarilor bruste, durere iradiate in umar, brat, antebrat si mai rar la nivelul palmei, degetelor,  spasm al musculaturii vertebrale superioare, durere  accentuata la ras, tusit, stranut.
In herniile de disc durerea este continua, nu are caracter pulsatil.

Investigatii paraclinice

Diagnosticarea herniei de disc poate fi facuta uneori, daca intensitatea si natura simptomelor sunt sugestive, in functie de informatiile aflate in urma anamnezei si examenului clinic.
Medicul poate realiza o serie de teste specifice care pot sugera radiculopatia cervicala sau lombara. De exemplu, pacientul este rugat sa incline capul in fata si apoi in partile laterale in timp ce medicul aplica o usoara presiune pe varful capului. Daca apare durere sau orice modificare senzitiva in cadrul acestui test, pacientul este suspicionat de radiculopatie cervicala.
Exista o serie de teste care se pot practica si pentru descoperirea radiculopatiilor lombare. Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine sunt indicate studii imagistice: radiografii, CT, RMN, mielografie.
Radiografia de coloana este indicata mai ales pentru excluderea altor afectiuni cu care poate fi confundata, cel putin clinic, hernia de disc. Cele mai frecvente afectiuni care intra in diagnosticul diferential sunt: fracturi pelvine, sindromul cozii de cal, infectii ale maduvei, infectii, spondilolistezisul. Radiografiile obsinuite sunt totusi limitate si nu ofera informatii foarte utile in legatura cu starea tesuturior moi inconjuratoare coloanei.
Computer tomografia (CT) poate oferi informatii utile cu privire la diametrul canalului radicular si starea tesuturilor moi din jurul colanei. 
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este mult mai indicata comparativ cu CT in diagnosticarea patologiilor de coloana vertebrala. Imaginile obtinute sunt tridimensionale si astfel se vizualizeaa foarte bine atat coloana, cat si radacinile nervoase, si se poate stabili gradul afectiunii in sine. In prezent, RMN-ul reprezinta metoda imagistica de prima intentie pentru diagnosticarea herniilor de disc  si poate fi folosita chiar si in cazul pacientilor care nu au simptome clinice. Studiile au demonstrat ca peste 60% dintre pacientii asimpotmatici care si-au facut, din alte motive, un RMN, aveau un anumit grad de hernie discala.

Mielografia este foarte exacta si poate sa puna singura diagnosticul de hernie de disc, insa este o tehnica invaziva, necesita efectuarea unei punctii lombare si injectarea de substante de contrast. Ulterior injectarii substantelor de contrast se realizeaza o radiografie a canalului spinal si in functie de aspect se poate stabili daca exista procese care modifica presiunea asupra nervilor spinali, daca exista hernii si care este gradul lor, daca apar alte procese inlocuitoare de spatiu. Mielografia are rezultate chiar mai bune atunci cand este combinata cu CT.
Electromiograma se realizeaza pentru a se stabili cu exactitate care este radacina nervoasa implicata.

Tratament

Scopul tratamentului herniei de disc este ameliorarea durerii si oprirea evolutiei procesului etiopatogenic. Pentru aceasta se indica o perioada de odihna, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, fizio- si kinetotarapie (kiropraxia). Majoritatea pacientilor raspund foarte bine la aceste tratamente combinate si isi pot relua activitatile cotidiene, simptomele fiind controlate adecvat. Exista insa si un procent relativ mic care au nevoie de tratament pe termen lung, corticoterapie sau chiar interventie chirurgicala.

Tratamentul farmacologic 
Tratamentul farmacologic include administrarea de analgezice de uz larg, de relaxante musculare si antiinflamatoare. Scopul tratamentului farmacologic este de a reduce durerea si inflamatia locala, redand pacientului libertatea de miscare.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt indicate in special pentru ameliorarea durerilor moderate.  Relaxantele musculare sunt indicate doar daca pacientul are si spasm muscular. Unii pacienti pot primi chiar si corticosteroizi (oral sau intravenos) in cazul in care inflamatia peridiscala este importanta si nu se reduce in urma tratamentului cu AINS.

Injectii epidurale cu cortizon 
O optiune terapeutica folosita pentru controlul durerii si inflamatiei este reprezentata de injectarea de corticosteroizi  in zona afectata. Efectele benefice sunt resimtite chiar si cateva luni. Procedura este simpla, nedureoasa, cu riscuri minime. Pentru a fi localizata zona cat mai bine, injectiile se realizeaza sub control radiologic. Echipa noastra medicala este supraspecializata in Germania in infiltratii la nivelul coloanei vertebrale. Va prezentam cateva repere:

Tratamentul chirurgical 
Tratamentul chirurgical este destul de rar folosit in cazul herniei de disc necomplicate. El trebuie avut in vedere doar daca simptomele persista si afecteaza foarte mult calitatea vietii pacientului, limitandu-i activitatile zilnice si miscarile.
Cele mai utilizate si indicate proceduri chirurgicale sunt:
– Discectomia si microdiscectomia constau in indepartarea unui disc ce protruzioneaza. Procedura se realizeaza  cu anestezie generala  iar pacientul ramane internat in spital 3 – 4 zile sau pana cand starea de sanatate permite externarea. Pentru a se evita riscul de aparitie a cheagurilor sangvine, pacientii sunt stimulati sa se mobilizeze chiar din prima zi postoperator. Recuperarea completa dureaza cateva sapatamani. Microdiscectomia consta in indepartarea unor fragmente foarte reduse din discul implicat in hernie printr-o incizie de mici dimensiuni;
– Laminectomia sau hemilaminectomia- se face pentru a ameliora stenoza spinala sau compresia nervoasa;
– Chemonucleoliza – este o procedura ce presupune injectarea unei enzime (chimopapaina) in interiorul discului herniat cu scopul de a dizolva substanta gelatinoasa care este raspunzatoare de aparitia simptomelor. In anumite situatii chemonucleoliza poate reprezenta o alternativa la discectomie.

Elongatiile

In momentul de fata cel mai eficient tratament pentru hernia de disc este cel nechirurgical si consta intr-un program combinat de fizioterapie, kinetoterapie si elongatii. Elongatiile se efectueaza cu ajutorul unei mese speciale, electronice, care in functie de parametrii RMN-lui, realizeaza cu a jutorul unor chingi speciale, diferite tipuri de tractiuni asupra coloanei vertebrale cu scopul de a mari spatiu dintre vertebre si astfel discul este repozitionat.

Va prezentam cateva centre care au aceasta tehnologie in Romania:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Prognostic

Pentru majoritatea pacientilor cu hernie de disc tratamentul conservator este cel mai indicat iar starea lor de sanatate se amelioreaza spectaculos. Doar un procent relativ redus continua sa aiba dureri de spate in urma tratamentului, situatie in care sunt indicate alte metode terapeutice. In cazul in care pacientii au meserii ce constituie factori de risc pentru recurenta afectiunii, specialistii le pot recomanda schimbarea locului de munca.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan