Gonartroza

Gonartroza sau artroza genunchiului este o afectiune degenerativa ce consta in distrugerea progresiva a cartilajului articular  prezent pe extremitatile osoase articulare: femur, tibie si rotula sau patela. In ultimii ani acestei boli i s-a acordat o atentie deosebita si au fost elaborate o serie de studii care au aratat ca artroza nu se rezuma doar la distrugerea cartilajului hialin, ci afecteaza intreaga articulatie, inclusiv osul subcondral. In tarile civilizate, gonartroza este considerata o problema nationala pentru ca este una dintre cele mai frecvente afectiuni, iar aparitia ei depinde de speranta de viata a pacientului, toti oamenii fiind afectati mai devreme sau mai tarziu, intr-o forma mai usoara sau mai agresiva.

Incidenta gonartrozei
Este o boala cu un debut lent, in medie dupa varsta de 45 de ani, cu o evolutie progresiva, ireversibila, continua care duce in final la anchiloza (blocarea) articulatiei genunchiului, devieri de ax in special in genu varum, insotite de dureri foarte mari. Adesea este o boala caracteristica persoanelor de varsta a doua si a treia,dar  boala nu are neaparat legatura cu varsta. Poate sa apara si la tineri, in urma unui traumatism foarte puternic la nivelul articulatiei genunchiului: luxatii de genunchi, leziuni capsulo-ligamentare(ruptura de menisc, ruptura ligamentelor incrucisate, fracturi articulare de femur, tibie sau rotula, leziuni condrale posttraumatice).
Gonartroza este o problema de sanatate care apare la persoanele de peste 40 de ani, afectand aproximativ 25% – 30% din persoanele cu varste intre 45-65 ani, si aproximativ 60% din persoanele cu varste peste 65 ani. Gonartroza este practic o uzura a cartilajului articular, al articulatiei, si aceasta uzura poate debuta la orice varsta, in functie de anumiti factori favorizanti: ereditari, sportul de performanta, obezitate, munca fizica grea, traumatisme, anomalii de ax congenitale sau dobandite.

Cauzele gonartrozei
Boala poate debuta pe un genunchi anatomic normal, pe fondul suprasolicitarii, sau pe un genunchi tarat de alte afectiuni colaterale sau predispozante, supus unor traumatisme minore.  Factorii de risc pentru gonartroza includ:

• Obezitatea: este cel mai mare „dusman” al articlatiilor membrului inferior. Cresterea stresul mecanic, a incarcarii, a fortelor care apar si se dezvolta la acest nivel, sunt strans legate de artroza genunchiului, dar si de coxartroza. S-a dovedit ca un indice masa corporala (BMI = body mass index) crescut predispune la imbatranirea prematura a articulatiei genunchiului. Cresterea stersului mecanic nu este direct proportionala cu cresterea in greutate. La o crestere a incarcarii cu 2/3 fata de greutatea ideala, fortele care trec prin articulatia genunchiului cresc de 10 ori.
• Varsta: inaintarea in varsta duce la scaderea proprietatilor cartilajului articular, ulterior aparand leziuni in diferite grade de evolutie la acest nivel, ceea ce duce la aparitia modificarilor radiologice precum ingustarea spatiului articular, prezenta osteofitilor, resorbtii osoase, leziuni degenerative la nivelul ligamentelor intraarticulare (mai ales la nivelul meniscului intern).
• Traumatismele: pot distruge in mod direct cartilajul articular prin aparitia leziunilor condrale, sau pot determina leziuni ligamentare  (menisc, LIA, LIP) care in timp vor determina aparitia gonartrozei, uneori chiar daca sunt tratate corect sau nu. Orice modificare anatomica la nivelul articulatiei genunchiului va determina o crestere a coeficientului de frecare intraarticular, o uzura mai mare, si o afectare a cartilajului articular.
• Diabetul zaharat.
• Tulburari hormonale.
• Tulburari sistemice: guta, hemocromatoza, tulburari metabolice.
• Boli neuromusculare.
• Afectiuni congenitale: laxitati ligamentare, deviatii de ax (genu varum, genu valgum, genu recurvatum).  

Gonartroza se poate impartii in doua forme: primitiva si secundara. Forma primara este cea mai frecventa dintre ele, si teoretic toti oamenii ajung intr-un final, in functie de speranta de viata, sa faca aceasta boala. Este legata in special de procesul de imbatranire si apare la persoane mai in varsta, la care se asociaza si alti factori( obezitatea, diabetul). Practic odata cu inaintarea in varsta, cartilajul articular isi pierde propietatile si astfel apar leziuni, si ulterior gonartroza. Forma secundara este mai usor de explicat si inteles, fiindca se refera la boala degenerativa a articulatiei genunchiului ce apare secundar unor factori predispozanti, cel mai adesea un traumatism sau o anomalie congenitala de deviatie a axului biomecanic al membrului pelvin, si apare la persoane relativ tinere. 

Clasificarea
Exista 4 stadii se face pe baza examenului clinic, radiologic si a examenului artroscopic:

Stadiul I – in care modificarile articulare sunt minime, simptomatologia este caracterizata de redoarea care apare dupa un moment de repaus (somn, stat la masa, in masina), durere minima sau moderata (fiecare pacient percepe durerea in felul lui) si uneori inflamatie locala cu edem si tumefactie, radiologic (radiografie, RMN) nu exista modificari, artroscopic exista semne ale degenerareii cartilaginoasa (cartilaj moale, opac, posibil fibrilare fina a acestuia).

Stadiul II – simptomele sunt minime sau mai degraba moderate, cu durere locala permanenta mai frecvent in compartimentul intern, de intensitate medie, redoare articulara matinala importanta (pacientul spune ca are nevoie de 2-3 minute pentru a putea sa isi incalzeasca articulatia), semne de imflamatie locala cu edem, tumefactie (apar periodic aceste semne inflamatorii), radiologic apare ingustarea spatiului articular, artroscopic apare fibrilarea cartilajului si degenerare meniscala, de cele mai multe ori unicomparimental – in zona interna.

Stadiul III – simptome moderate, cu durere permanenta moderata intraarticulara,  dar uneori se exacerbeaza, redoare matinala si dupa repaus semnificativa (pacientul sustine ca are nevoie si de 10 minute pentru a se mobiliza dupa un moment de repaus), limitarea mobilitatii articulare (flexia este limitata de durere dar si mecanic), cracmente osoase (zgomote articulare) la urcatul si coboratul scarilor dar si la miscari simple de flexie/extensie, radiologic – ingustarea spatiului articular, osteofite la periferia articulatiei, modificarea axului biomecanic al membrului pelvin, artoscopic – fragmentarea cartilajului articular cu zone mai afecatete si zone mai putin afectate, corpi liberi intraarticulari, osteofitoza marginea suprafetelor articulare, leziuni degenerative meniscale.

Stadiul IV – simptome severe, durere foarte mari in repaus, noaptea, la schimbari de vreme, care nu il lasa pe pacient sa se odihneasca (dupa o perioada simptomele nu mai raspund la administrarea de antiinflamatoare orale sau locale, durerile fiind insuportabile), deformare articulara in var sau valg, instabilitate articulara pacientii fiind nevoiti sa poarte baston sau carje pentru a se putea deplasa, radiologic – spatiu articular redus, dezaliniere biomecanica, scleroza osoasa in punctele de sprijin, osteofoza marginala, artroscopic – lipsa cartilajului articular pe arii intinse.

Simptomatologia
Gonartroza este o boala cu debut insidios, lent, avand o perioada de debut cuprinsa intre cateva luni si 3-5 ani. Simptomul principal este durerea la nivelul genunchiului, cu caracter profund si care apare la mobilizarea articulatiei dupa o perioada de repaus. Durerea este moderata la inceput, pe timpul zilei si raspunde la tratamente cu antiinflamatoare si antialgice. De asemenea pot aparea crepitatii si impotenta functionala. In stadiile avansate poate sa apara instabilitate la nivelul genunchilor, Devierea axului biomecanic, iar durerea devine invalidanta, fara sa mai raspunda la antiinflamatoare. Alte simptome si semne pot fi tumefactia genunchilor, spasme musculare periarticulare. Mobilitatea articulara este pierduta, pacientul fiind condamnat sa ramana in casa, si sa se deplaseze pe distante scurte cu pasi mici.

Examinari paraclinice. 
Daca la examenul clinic medicul constata ca pacientul are semne de gonartroza, atunci il indruma pe pacient sa efectueze o radiografie, astfel radiografia este investigatia de electie pentru diagnosticarea gonartrozei in stadii avansate, iar RMN-ul in stadii incipiente (I-II). Putem evidentia pe radiografie: ingustarea spatiului articular (mai frecvent in compartimentul intern al genunchiului in stadiile incipiente si moderate, iar ulterior global in stadiul IV), osteofite marginale si posterioare, resorbtii osoase in zonele portante ale articulatiei reprezentate de chiste osoase, devierea axului biomecanic al membrului cu genu valgum sau genu varum, scleroza osoase.
Modificarile sunt diferite si depind in mod direct de repartitia fortelor intrarticulare, astfel in zonele portante unde stresul este mai mare se evidentiaza reducerea mai accentuata a spatiului articular, scleroza si chiste. In afara zonelor de incarcare – la marginile articulatiei – apar depuneri anormale de tesut osos numitiosteofiti. Se poate observa mai frecvent scaderea spatiului articular in nivelul compartimentului femurotibial medial, desi compartimentul femurotibial lateral si patelofemural sunt si ele afectate. Aceste modificari asimetrice la nivelul compartimentului medial/lateral pot rezulta in deformarea in varus respectiv valgus. Pierderea axului biomecanic al membrului va inrautati si mai mult situatia si va creste presiunea in compartimentul respectiv.

Evolutia si prognosticul 
Boala are un caracter lent progresiv si ireversibil, determinand in final, dupa 15-20 de ani de la debut, anchilozarea articulatiei genunchiului si deformari semnificative ale axului biomecanic al membrului.  Evolutia este lenta, ducand si la deformarea bazinului, scurtarea membrului afectat, inflamatii la nivelul coloanei lombare, suprasolicitarea celorlalte articulatii, atitudine vicioasa in genu valgum sau genu varum, simptome care duc la invalidarea pacientului prin scadearea perimetrului de mers, imposibilitatea de a se incalta, de a se imbraca, de a se spala, iar in final boala determina imobilizarea individului la pat. Goxartroza are un caracter invalidant, de unde şi prognosticul rezervat. Pacientul ajunge sa fie imobilizat la pat, cu atat mai mult cu cat boala este bilaterala. Noi sfatuim pacientii sa fie receptivi la tratamentele existente in prezent, sa fie pozitivi, optimisti si sa inteleaga ca existe metode de tratament performante care le pot oferi o viata normala, buna, fara dureri, dar cu anumite reguli si restrictii.

Tratamentul gonartrozei:
-este de 4 feluri, si se aplica in functie de stadiul bolii.

• tratament de recuperare (balneo-fizio-terapie), care consta in fizioterapie, kinetoterapie si educarea pacientului. Este recomandat stadiilor incipiente de gonartroza. Kinetoterapia consta din exercitii fizice menite sa tonifice musculatura (in special muschiul cvadriceps) si sa imbunatateasca mobilitatea genunchiului: exercitii de aerobic, bicicleta, innot–hidroterapie, si in general exercitii care nu supun genunchii la incarcare suplimentara. Educarea pacientului este o componenta importanta a tratamentului gonartrozei – in special modificarea stilului de viata, si anume implementarea unui program de exercitii fizice zilnice si scaderea in greutate acolo unde este nevoie. Reducerea greutatii corporale catre limitele normale, prin exercitii fizice sau diete (impuse de un cadru medical), va duce la scaderea stresului asupra genunchilor, diminuarea simptomatologiei dar si incetinirea modificarilor patologice la nivelul cartilajului articular. Termoterapia este un alt tratament care amelioreaza uneori simptomele bolii. Fizioterapia are un rol important in ameliorarea simptomelor produse de gonartroza, dar odata cu progresia bolii efectele acestui tratament scad. Pacientii trebuie sa inteleaga ca fizio- si kinetoterapia nu vindeca boala, doar o amelioreaza.
• terapia farmacologică (generala si locala in cazul persoanelor slabe cu antiinflamatoare, antialgice, decontracturante musculare):  consta in antiinflamatoare locale (unguent sau gel), cu aplicare locala fara a masa zona dureroasa, fiind recomandate doar persoanelor normoponderale. In cazul in care simptomatologia persista, sau daca durerile se accentueaza, se recomanda  folosirea perioadica a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) neselective sau selective. Tratamentul poate fi completat cu un decontracturant muscular (Mydocalm). Aceste medicamente se administreaza asociat, in cure de 7-10 zile, ulterior se ia o pauza 2-3 saptamani, urmand a fi reluata administrarea lor.  In plus exista si suplimente alimentare pe baza de acid hialuronic, care administrate timp indelungat (3-6luni), pot ameliora simptomele in stadiile incipiente sau moderate ale bolii. Noi va recomandam sa folositi Synotabs, combinatie unica de glucozamina (sulfat), condroitin sulfat si un complex de vitamine si minerale. Aceste tablete contin:

Glucozamina (sulfat):     500 mg/tb.
Condroitin sulfat :          175 mg/tb.
Calciu :                          100 mg/tb
Vitamina D:                    0,85 µg/tb.
Vitamina C:                    33,5 mg/tb.
Mangan:                         1 mg/tb.

O alta clasa de medicamente sunt produsele vascoelastice injectabile pe baza de acid hyaluronic. Acest tratament consta in 3-5 injectii intraarticulare (1 injectie pe saptamana). Acidul hyaluronic este o substanta ce se gaseste in mod normal in articulatie si are rol lubrefiant. In gonartroza cantitatea de acid hyaluronic prezenta in articulatie este scazuta, adesea insuficienta pentru a-si exercita rolul. Acest tratament scade coeficientul de frecare la nivelul articulatiei, scade durerile, imbunatateste mobilitatea si proprietatile cartilajului articular.

In toate stadiile afectiunii sunt foarte utile infiltratiile cu solutii vasco-elastice, sau cu plasma imbogatita cu trombocite si factori de regenerare, care au rolul de a lubrefia articulatia, de a imbunatatii propietatile carticajului articular. Tratamentul consta in 3 injectii efectuate la interval de 7 zile in cazul solutiilor vascoelastice, sau la 2 luni in caz de PRP. Ele se fac direct in articulatie, nu dor, procedura fiind extrem de simpla. In ziua tratamentului pacientul nu are nici o restrictie. Noi va recomandam ca solutii vascoelastice: Synocrom forte.

In stadiile foarte avansate, pentru a scadea durerile si a creste mobilitatea articulara se efectueaza infiltratii cu un corticosteroid de ultima generatie. Procedura este simpla, nedureroasa, iar efectele dureaza cateva luni, in functie de particularitatea cazului.

Un pas important in tratamentul stadiilor incipiente sau moderate, sau in leziune de cartilaj articular gradul IV, dar limitate, este terapia cu celule STEM. Pentru a beneficia sau a initia acest tratament, pacientul are nevoie de o investigatie RMN, pentru a vedea daca exista leziuni asociate sau nu: leziuni de menisc, de ligamente incrucisate, anomalii femuro-patelare, sau radiografii de ax ale membrului afectat pentru a vedea daca exista anomalii ale axului mecanic sau anatomic ale membrului. In situatia in care exista aceste probleme, ele trebuie rezolvate concomitent sau initial fata de tratamentul regenerativ.

In USA tratamentul se foloseste de cca 2 decenii, iar succesul terapiei ne da sperante ca va deveni cat de curand cel mai important pas in ortopedia moderna, care inseamna tratamente chirurgicale miniinvazive, terapii regenerative si recuperare rapida. Tratamentul este simplu, si dr. Andrei Bogdan il efectueaza in decurs de o ora. Consta in recoltarea din mijlocul osului printr-o injectie  a maduvei osoase, practic 60ml de sange ce contine printre altele si celulele STEM. Ulterior sangele este centrifugat in vederea separarii celulelor STEM (6-8ml), care sunt injectate intraarticular. Beneficiile terapiei apar dupa 2-4 saptamani.Pentru mai multe informatii, ma rugam sa continuati lectura aici !

• tratamentul chirurgical: in stadiile avansate ale bolii, devine tratamentul de electie. In istorie au fost elaborate si folosite mai multe tipuri de tehnici chirurgicale, initial cu rezultate extrem de slabe, dar in timp evolutia a fost remarcabila, astfel ca in prezent putem spune ca tehnicile chirurgicale pot oferi pacientilor o viata normala. In prezent se folosesc urmatoarele tehnici chirurgicale:

Osteotomia de tibie este o procedura chirurgicala indicata in special pacientilor tineri, ce sufera de artroza dobandita in urma unui traumatism la nivelul genunchiului (fractura) ce s-a vindecat vicios, adica intr-o pozitie anormala. Ea este indicata si in stadiile mai avansate de artroza, la persoanele de varsta a doua si a treia, care dobandesc datorita artrozei, un genu varum, astfel stresul si durerile accentuandu-se la nivelul compartimentului intern al genunchiului. Rolul osteotomiei este de a alinia capetele osoase, de a reda articulatiei forma anatomica si practic de a scadea stresul de la nivelul compartimentului intern al genunchiului (cel mai frecvent afectat de artroza). Acesta nu este un tratament definitiv, pacientul avand indicatie pentru operatii ulterioare.

Tratamentul artroscopic: Artroscopia este o metoda minim invaziva, prin care se introduce o camera de luat vederi si anumite instrumente in articulatia genunchiului prin intermediul a 2 incizii de aprox 0.5-1cm. Artroscopia este destinata in special gonartrozei de stadiu II-III si poate avea rol diagnostic – pentru stadializarea bolii si planificarea tratamentului ce va fi urmat, poate avea rol preventiv – la persoanele diagnosticate timpuriu si la care nu s-au instalat inca semnele radiologice de gonartoza, poate trata leziuni ale meniscurilor sau ligamentelor genunchiului ce pot duce ulterior la aparitia gonartrozei. Artroscopia poate avea si rol terapeutic prin tehnici speciale destinate leziunilor cartilajului articular: lavaj articular (tratament paleativ), debridare – extragerea fragmentelor libere de cartilaj din articulatie si curatarea suprafetelor articulare, tehnica microfracturilor, mozaicoplastia, autogrefa condrocitara.  Artroscopia este o metoda care atenueaza cu 30-40% simptomele artrozei si ofera pacientilor cativa ani mai buni pana la protezare.

Artroplastia este tratamentul chirurgical prin care se inlocuieste articulatia genunchiului cu o proteza (o articulatie artificiala). Artroplastia de genunchi poate fi unicompartimentala sau totala. Indicatiile pentru proteza unicompartimentala sunt ca procesul degenerativ sa afecteze doar unul din compartimentele genunchiului (medial, lateral, patelofemural) si ambele ligamente incrucisate sa fie intacte. Artroplastia totala de genunchi este indicata in stadiile avansate de gonartroza (stadiul IV), cand celelalte tratamente nu mai fac fata in ameliorarea simptomatologiei – durerea si impotenta functionala afectand sever viata.

Postoperator urmeaza o perioada de imobilizare la pat de 3-5 zile,ulterior pacientul incepe kinetoterapia prin contractii izometrice ale musculaturii coapsei, prin recanstigarea flexiei si exensiei. La 14 zile postoperator se suprima firele de sutura, iar pacientul incepe mobilizarea cu spijin partial in cadru metalic pana la 45 de zile.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Care sunt pasii care trebuie urmati de un pacient cu gonartroza?

1. pacientul trebuie sa se informeze despre boala lui si sa inteleaga ca singurul tratament curativ care ii ofera o viata normala este protezarea articulatiei afectate.
2. sa isi aleaga un medic curant care il poate trata, prin oricare dintre metodele descrise anterior
3. daca tratamentul indicat este protezarea articulatiei, sa efectueze investigatiile necesare pregatirii interventiei chirurgicale: radiografii/CT/RMN in functie de particularitatea cazului, urocultura, consult stomatologic, cardiologic in functie de varsta, analize de sange.
4. sa stabileasca impreuna cu medicul curant tipul de proteza necesar, aceasta fiind diferita de la caz la caz. In general costul protezelor variaza intre 1000 si 3000euro, dar exista si program national de protezare, prin care protezele sunt oferite gratuit pacientilor. Dar ATENTIE: aceste proteze sunt in general de calitate inferioara si au o durata de viata mai mica, fiind destinate mai mult persoanelor varstnice!!
5. sa inteleaga riscurile protezarii: infectia intraspitaliceasca si tromboza venoasa. Aceste doua complicatii sunt in prezent rare, in marea majoritate a spitalelor si incidenta lor depinde de gradul de curatenie din spital si de modul in care se respecta protocoalele de aseptie din sala de operatii si de ingrijire ale pacientilor. In cadrul spitalului Sanador, din 2009, nu a existat nici un caz de infectie intraspitaliceasca in cadrul sectiei de ortopedie, la pacientii operati pentru protezarea articulatiilor.
6. sa inteleaga ca perioada de recuperare este scurta, si depinde de varsta pacientului, tipul de interventie, complianta pacientului, starea generala preoperatorie, greutate, afectiuni colaterale. In medie dureaza intre 1 si 3 luni – vezi protocolul de recuperare!

Pentru a va programa la o consultatie, va rugam sa sunati la numarul 0786602299.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan