Cura instabilitatii anterioare a umarului – procedeul Latarjet

Articulatia umarului ofera o arie de miscare atat de mare si o flexibilitate mult mai crescuta decat alte articulatii din corp, fiind in consecinta si articulatia cea mai predispusa la luxatii si subluxatii. Traumatismele recurente, luxatiile scapulohumerale sau laxitatea congenitala a partilor moi poate duce la o afectiune cronica numita instabilitate articulara.

Indicatiile chirurgicale in instabilitatea anterioara includ: ineficienta tratamentului ortopedic (non-chirurgical), luxatii recurente, luxatii ireductibile, reduceri instabile. Tratamentul chirurgical poate fi impartit in 2 grupe: proceduri care vizeaza tesuturile moi si proceduri care vizeaza tesutul osos.

In cazul in care investigatiile preclinice evidentiaza leziune osoasa la nivelul glenei anterioare, tehnicile chirurgicale care adreseaza direct deficitul osos sunt de electie. Leziunile osoase pot apare in urma unor traumatisme, luxatii scapulohumerale recurente, deformari congenitale.  Cea mai folosita tehnica chirurgicala este cea descrisa de Bristow (modificata ulterior de Latarjet si altii).

Pregatirea preoperatorie. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal pe masa chirurgicala, cu un sul sub marginea mediala a scapulei. Alternativ pacientul poate fi pozitionat pe masa chirurgicala “in scaun de plaja”. Optiunile pentru anestezie includ anestezia generala si blocul interscalenic cu usoara sedare. Blocul interscalenic este de preferat in aceasta interventie, fiind mai putin invaziv, reducand semnificativ sangerarea si aducand un aport de analgezie postoperator.

Tehnica chirurgicala consta in sectionarea procesului coracoid si fixarea acestuia in partea anteroinferioara a glenei. Astfel capul scurt al bicepsului si coracobrahialul actioneaza ca sprijin in zona anteroinferioara a articulatiei atunci cand umarul este in pozitia vulnerabila de abductie si rotatie externa. De asemeni transferul procesului coracoid printr-o bresa in m. Subscapular face ca insertiile musculare ale celor 2 muschi sa previna partea inferioara a m subscapular sa se deplaseze superior de capul humeral atunci cand umarul este in abductie.

Se face o incizie pornind de la nivelul procesului coracoid si continuand inferior de-a lungul santului deltopectoral de cca 4-7 cm. Se identifica vena cefalica si se retracteaza lateral. Se plaseaza bratul in abductie si rotatie externa. Se deschide santul deltopectoral, mobilizand ms. deltoid lateral si ms. pectoral mare medial. Se expune procesul coracoid cu insertiile musculare. Se evidentiaza ligamentul coracoacromial si se sectioneaza la 1 cm de procesul coracoid. Se plaseaza bratul in adductie si rotatie interna, se sectioneaza insertia ms pectoral mare de pe suprafata mediala a procesului coracoid, lasand intacte insertiile ms. biceps (cap scurt)si coracobrahial. Se practica osteotomia procesului coracoid cu un osteotom curbat la 90^o, astfel incat sa rezulte o grefa osoasa de 1-3cm cu insertiile musculare atasate, la baza insertiei ligamentelor coraco-claviculare. Trebuie avuta atentie la mobilizarea procesului coracoid, astfel incat sa nu fie lezat n. musculocutan care penetreaza ms. cocarobrahial la cativa centimetri de procesul coracoid. Se plaseaza bratul in abductie si rotatie externa si se elibereaza complet procesul coracoid.

Se plaseaza bratul in adductie si rotatie externa. Ulterior se identifica marginile superioara si inferioara a ms. subscapular care se incizeaza de-a lungul fibrelor in 1/3 medie cu inferioara.  Acest lucru permite expunerea capsulei anterioare a articulatiei scapulohumerale. Se incizeaza capsula si se deschide articulatia. Se introduce un departator pentru capul humeral, iar bratul este plasat in rotatie interna. Se inspecteaza cavitatea articulara si se extrag eventualele fragmente osoase libere.

Expunerea colului scapulei este necesara pentru o fixare adecvata a grefei osoase. Printr-o disectie subperiostala se descopera colul scapulei. Este foarte important ca fragmentul coracoid sa fie fixat in jumatatea inferioara a glenei, la maxim 5 mm de marginea articulara.

Se foreaza cu burghiul de 3.2mm o gaura in partea anteroinferioara a colului scapulei care trebuie sa perforeze cortexul posterior si sa nu interfere cu suprafata articulara. O gaura similara se foreaza in fragmentul coracoid. Este foarte important ca pozitionarea fragmentului sa se faca pe un pat osos sanatos, fara interpozitie de parti moi. Marginile capsulei anterioare se apropie cu suturi separate, inainte de fixarea definitiva a fragmentului osos. Se fixeaza procesul coracoid pe colul scapulei cu un surub maleolar masurat in prealabil. O saiba poate fi folosita pentru a nu sparge fragmentul osos. Dupa fixarea finala se investigheaza musculocutan pentru a nu fi in tensiune.

La final se sutureaza bresa in m. Subscapular, se apropie fascia deltopectorala si se sutureaza plaga.

Postoperator umarul se imobilizeaza in orteza tip Dessault pentru 1 saptamana, dupa care se trece la o esarfa simpla de atarnare 3-4 saptamani. Pacientul trebuie sa urmeze un plan de recuperare care ii va fi rezentat de catre medicul chirurg pentru o recuperare cat mai completa.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan