Mozaicplastia (transferul de grefa osteo-cartilaginoasa)

Cartilajul articular este tesutul care reprezinta cheia functionala a articulatiilor sinoviale. Acesta variaza în grosime, densitate celulara si compozitia matricei atat intre diferite articulatii cat si in cadrul aceleiasi articulatii. Oricum, toate articulatiile sinoviale contin cartilaj articular alcatuit din aceleasi componente si care îndeplineste acelasi rol. Proprietatile care il fac remarcabil si unic sunt rezistenta sa deosebita la presiune, marea rezistenta la uzura (durabilitatea) si capacitatea de a distribui presiunea atât pe suprafata cât si consecutiv pe o mai mare arie a osului subcondral.

Mozaicplastia reprezinta o tehnica chirurgicala folosita pentru repararea leziunilor de cartilaj articular cu dimensiuni intre 1-3cm. Aceasta metoda consta in prelevarea de cartilaj sanatos de la nivelul articulatiei respective dintr-o zona mai putin importanta, si transpantarea in zona portanta unde este defectul de cartilaj.

Aceasta tehnica chirurgicala este folosita la nivelul articulatiilor genunchiului si gleznei, practic la nivelul membrului inferior unde fortele care trec prin aceste articulatii sunt mult superioare celor de la membrul superior, iar defectele de cartilaj sunt foarte frecvente. Necesarul de cartilaj  este asigurat din zonele neportante ale genunchiului, adica din zonele unde nu exista incarcare axiala (de pe marginile suprafetelor articulare). Ideea este ca organismul nu are nevoie de acest cartilajului si poate fi utilizat în zonele osoase denudate de cartilaj, in zonele portante ale articulatiei. In timp gaurile lasate in urma recoltarii grefelor osteo-cartilaginoase se vor umple cu tesut osos si tesut cicatricial.

Mozaicplastia este indicata la pacientii tineri (sub 50 de ani), cu defecte condrale simptomatice sau defecte osteocondrale mai mici de 3 cm în partea portanta a condilului femural. Pre-Osteoartrita este o contraindictatie absoluta pentru aceasta procedura. Orice dezaxare a membrului – valgizare/varizare (mai mare de 5°) sau instabilitate sagitala trebuie tratate simultan.

Istorie

In ultimii 50 de ani, numeroase tehnici au fost incercate pentru a repara defecte focale în zonele portante ale genunchiului. La începutul anilor 1960, mai multe gauri au fost forate in osul subcondral pentru a incerca sa stimuleze celulele stem, practic procesul de regenerare fibrocondrala. Aceasta tehnica a fost reintrodusa de Steadman si denumita „Microfracture”. Microfracturile  sunt indicate in defecte cartilaginoase mici, recente la pacientii tineri. Dupa 1983, culturi autologe(proprii organismului) de condrocite au fost elaborate de Brittberg şi Peterson.

Culturile celulare obtinute intr-un laborator de terapie celulara, sunt injectate in zonele afectate si acoperite cu periost. Rezultatele au fost satisfacatoare, dar tehnica este dificila şi nu complet multumitoare (recoltarea si sutura de lambouri sunt dificile, cu distributia spatiala neregulata de celule). Grefele de tesut osteocondral au fost dezvoltate in anii 1990, si sunt utilizate pe scara larga pentru ca sunt mai usor şi mai putin costisitoare pentru a se efectua. Aceasta tehnica poate fi aplicat la mai multe articulatii diferite: genunchi, glezna, cot, umar… dar sunt folosite cel mai frecvent la genunchi.

Cum se realizeaza transferul de cartilaj articular?

Procedura de transfer de cartilaj, de obicei, începe cu o inspectie artroscopica a genunchiului, prin care se urmaresc leziunile cartilaginoase, zonele neportante ale articulatiei, aspectul meniscurilor si ligamentelor incrucisate, membrana sinoviala. Daca exista leziuni concomitente cum ar fi leziunile de menisc, aceastea se rezolva primele prin meniscectomie sau sutura de menisc. Daca exista o zona cu daune de cartilaj, aceasta este inspectata atent pentru a se hotari daca este potrivita pentru transfer de cartilaj.

Primul pas este de a pregati zona de cartilaj deteriorat pentru transfer. Zona de     tesut osos denudata este masurata pentru a face un planing operator: in functie de dimensiunile defectului se decid numarul de grefe osteo-cartilaginoase necesare corectarii defectului. Numarul de grefe folosite depinde de dimensiunea defectului cartilaginos si de forma acestuia. De exemplu: daca exista un defect de 18mm, rotund, atunci este nevoie de 3 grefe de 6mm pentru a corecta defectul. Ulterior cu ajutorul unui instrument special se fac in zona denudata (fara cartilaj=zona receptoare) gauri perfect rotunde, la dimensiunile stabilite.

Urmatorul pas este de a recolta grefele osteo-cartilaginoase. Recoltarea are loc din zonele periferice are articulatiei, iar dimensiunile grefei trebuie sa depaseasca cu 1 mm in diametru dimensiunile gaurilor receptoare, pentru a putea impacta grefa.

Ultimul pas este de a implanta grefa osteo-cartilaginoasa in gaura care a fost creata în zona afectata. In timp, grefa se va integra in zona receptoare.

Care este dimensiunea minima a defectului care are indicatie de mozaicplastie?

Un studiu biomecanic la nivelul genunchiului pe cadavru arata ca aceasta metoda este indicata in defecte mai mari de 10 mm în diametru. Un defect mai mic de 10mm nu are indicatie. Un prag de 9 mm a fost definit de Convery et al. într-un studiu la cal. Un prag de 10 mm a fost adoptat de la numerosi autori ca o indicatie de mozaiclastie pentru repararea defectelor condrale in zona portanta. Grefe mici trebuie sa fie recoltate din partea mediala a trochleei femurale, iar grefele mai mare din partea laterala a trohleei.

Cat de mult se reduce stresul in zona  receptoare?

Pierderea de 16 mm a tesutului condral (2 cm2) intr-o zona portanta a condilului femural creste stresul cu 92%. In cazul in care sunt implantate trei grefe de 8 mm, stres este crescut doar 35%. Dupa integrarea grefei, stresul in zona cu grefa ramane foarte mic, asemanator celui dintr-o zona sanatoasa.

Care sunt factorii influenteaza stabilitatea grefei?

Stabilitatea depinde de lungimea grefei: s-a demonstrat ca grefa trebuie sa aiba o lungime de 15-20 de mm, de latimea grefei: cu cat este mai larga, cu atat astabilitatea este mai mare. Metoda de impactare este foarte importanta, de aceea grefa trebuie sa fie cu 1 mm mare mare decat zona receptoare. De asemenea congruenta dintre grefa si gaura receptoare este foarte importanta si nu trebuie sa depaseasca 1mm.

In cazul în care se foloseste o singura grefa, mersul este permis imediat. Daca exista mai multe grefe, mersul nu este permis 2-3 saptamani, ulterior 2-4 saptamani pacientul va merge cu incarcare partiala pe membrul operat. Kinetoterapia este permisa imediat postoperator in ambele situatii. Alergarea poate incepe la 10 saptamani dupa operatie, iar sporturile de pivotare sunt permise dupa 5 luni.

Contraindicatii

Mozaicplastia nu este indicata in urmatoarele cazuri: pre-osteoartrita disecanta sau osteoartrita disecanta, artropatii inflamatorii, o istorie de infectie articulara, tumori, pacienti peste 50 de ani. Sunt contraindicatii relative: pacientii supraponderali, dependenta severa de tutun si complianta redusa a tratamentului.

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul genunchiului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan