Examenul clinic al umarului

Articulatia umarului este o articulatie extrem de complexa, avand doua componente articulare importante, si anume: articulatia gleno-humerala, articulatia scapulo-toracica.

Articulatia gleno-humerala este responsabila de jumatate din abductia umarului (miscarea de abductie ajunge la sfarsit atunci cand tuberculul mare al humerusului se apropie de tuberculul supraglenoidian). Raza de mobilitate este de 90 grade, aceasta crescand daca bratul este rotat extern in miscarea sa de abductie (prin rotatie externa, apropierea de de tuberculul supraglenoidian  are loc mai tarziu).

Articulatia scapulo-toracica. Scapula este normal un os extrem de mobil (se poate ridica sau cobora cu o raza totala de 12 cm, rotatie mediala, rotatie laterala, rotatie inainte, miscare de basculare inainte si inapoi).

Abductia umarului

In primele 90 de grade de abductie, articulatia gleno-humerala este implicata,iar cand depaseste 90 de grade, intervine miscarea scapulei. In ultimele 30 de grade ale abductiei, coloana toracica face o flexie laterala, iar coloana cervicala o usoara flexie laterala in partea opusa flexiei coloanei toracice (flexia coloanei cervicale se face pentru a pastra postura fiziologica a capului). Cand ambele brate sunt abduse, coloana ramane nemiscata.

Coafa muschilor rotatori ai umarului

Este un complex muscular format din muschii supraspinos, infraspinos, subscapular si rotund mic. Are rol stabilizator asupra articulatiei umarului prin fixarea capului humeral.

Patologia articulatiei umarului

-Patologie comuna – cea mai comuna durere a umarului este cauzata de spondiloza cervicala.
Sindrom de arc dureros (umar de inotator, aruncator). Cel mai frecvent, durere ce apare la abductie intre 70-120 de grade (subacromial). Compresie la nivelul articulatiei acromioclaviculare  (durerea apare la ultimele 30 de grade din abductie in  ligamentul coracoacromial).
-Afectarea coafei muschilor rotatori – cel mai comun apare in zona supraspinoasa.
-Artropatia coafei muschilor rotatori ai umarului – neglijarea unei afectiuni ce implica coafa duce la pierderea de tesut moale ce inveleste capul humeral si la migrarea acestuia proximal. Frecarea dintre capul humerusului si acromion duce la degenerare osoasa in articulatia glenohumerala.
-“Umar inghetat” – sindrom clinic caracterizat prin restrictii mari ale mobilitatii umarului, asociate cu contractii si crepitatii ale capsulei articulare.
-Tendinita supraspinoasa calcificata – schimbari degenerative la nivelul coafei muschilor rotatori ai umarului; pot fi insotite de depozite de calciu.
-Osteoartrita articulatiei acromioclaviculare.
-Osteoartrita articulatiei glenohumerale – se datoreaza necrozei  vasculare a capului humeral.
-Artrita reumatoida a umarului.
-Instabilitatea articulatiei umarului/luxatia recurenta.
-Infectii – osteita stafilococica, tuberculoza, artrita gonococica.
-Patologie oncologica.

Examenul clinic

Inspectia

Anterior, se urmaresc:

-subluxatii ale articulatiei sternoclaviculare
-deformari claviculare (fracturi vechi)
-proeminente ale articulatiei acromioclaviculare (subluxatii sau osteoartrite)
-deformatii ale muschiului deltoid.

Lateral, se inspecteaza anumite deformari ale articulatiei (infectii, inflamatii, calcificari, traume, etc).
Posterior se inspecteaza scapula, respectiv forma si asezarea ei.
Superior se cauta inflamatii, deformatii ale claviculelor, asimetrii ale fosei supraclaviculare.

Palparea

Sensibilitate difuza la palpare anterioara si laterala a articulatiei este sugestiva pentru o infectie sau tendinita calcificata supraspinoasa. Sensibilitatea marcata este particular asociata cu calcificari tendinoase supraspinoase sau infectie gonococica.

Se palpeaza apoi humerusul si capul humerusului in axila (exostoza humerusului proximal este des palpabila in aceasta zona). Sensibilitatea deasupra articulatiei acromioclaviculare apare dupa dislocatii recente si osteoartrite ale articulatiei. Se pot simti crepitatii cand bratul face miscarea de abductie.

Semnul PAXINOS – este un test care confirma prezenta osteoartritei in articulatia acromioclaviculara.

Examinatorul se afla in spatele pacientului, cu mana stanga examinand umarul stang al pacientului, cu policele sub marginea posterolaterala a acromionului, apasand in directia antero superioara, in acelasi timp se inpinge clavicula inferior cu indicele si mediusul. Testul este pozitiv daca pacientul acuza durere. Se apasa cu indexul si mediusul dedesubtul acromionului, examinatorul aflandu-se lateral de pacient, cu mana dreapta ridicand bratul, facand astfel o miscare de abductie (durerea sau sensibilitatea apar in cazul leziunilor inflamatorii ce implica coafa muschilor rotatori ai umarului si/sau bursa subdeltoida).

Palparea suprafetei claviculare – sensibilitatea apare in dislocarile sternoclaviculare, infectii (tuberculoza), tumori, radionecroze (de exemplu, dupa tratamentul cancerului de san). Esential este totusi examenul radiologic in cazul sensibilitatii palpatorii, la nivelul claviculei. 

Mobilitatea  

Abductia

Pacientul abduce ambele brate si se urmareste mobilitatea, usurinta miscarii si nivelul pana la care se face abductia. Se urmareste initierea abductiei (astfel de dificultati sunt sugestive pentru afectiuni ale coafei muschilor rotatori ai umarului).

Se urmareste aparitia dureri la abductie:

-intre 70-120 de grade, sugestiva pentru compresia coafei rotatorilor  muschilor umarului in regiunea acromionului.
-daca durerea apare in ultima parte a miscari de abductie se poate indica o afectare a articulatiei acromioclaviculare, a ligamentului coracoacromial sau osteoartrita.

Daca pacientul nu poate abduce bratul activ este ajutat. Daca miscarea este facuta pana la capat, cu rotatie externa, inseamna ca articulatia glenohumerala este intacta. Pacientul este rugat sa tina bratul in pozitie verticala. Daca poate face asta, atat deltoidul cat si nervul axilar sunt intacte. Dupa testul cu bratul la verticala, pacientul este rugat sa-l adduca cat mai incet langa corp. Daca bratul “cade” pe langa corp, se indica o afectiune grava a coafei umarului.

Masurarea razei de abductie – norma,l bratul atinge urechea cu o usoara inclinare a capului de aceeasi parte (170 grade).

Daca ambele miscari ale abductiei, atat activa cat si pasiva, sunt restrictionate, se fixeaza unghiul scapulei cu o mana, si se incearca din nou abductia. Absenta miscarilor indica articulatia glenohumerala fixa.

Adductie in extensie – cu o mana  pe umar iar cu cealalta pe antebrat, examinatorul flexeaza antebratul la nivelul pieptului (raza normala 0-50 grade).

Flexie inainte – pacientul este rugat sa ridice bratele deasupra capului cu coatele in extensie; se observa aceasta pozitie din lateral (raza normala 0-60 de grade). Flexie orizontala si abductie – pacientul se afla  in sezut (raza normala 0-140 de grade); durerea la aceasta manevra, este comuna osteoartritei sau traumatismului articulatiei acromioclaviculare. Pacientul este rugat sa-si puna mana pe scapula opusa (este un test folositor pentru rotatia interna in extensie). Daca apar restrictii la aceasta manevra ele pot fi cauzate de “umarul inghetat”.

Rotatie

La 90 de grade abductie cu ambele brate, pacientul este rugat sa-si intrepatrunda mainile la ceafa (aceasta manevra nu poate fi facuta in cazul “umarului inghetat”). Uneori pacientul reuseste sa-si duca mana la ceafa pe partea afectata, facand flexie orizontala, in cazul acesta examinatorul indreapta pozitia coatelor (trage de ambele coate inapoi, vizualizand orice diferenta).

Rotatie interna in abductie – cu ,umarul abdus la 90 de grade, cu cotul in flexie tot la 90 de grade, pacientul este rugat sa coboare bratul de la orizontala (normal unghiul este de 70 de grade). Se reia aceeasi pozitie, doar ca pacientul trebuie sa ridice bratul de la orizontala, pastrand umarul in abductie 90 de grade (normal unghiul este de 100 grade).

Rotatie externa in extensie – coatele pe langa corp in flexie 90 de grade, cu palmele spre inainte, se misca mainile lateral, comparandu-se una cu cealalta (normal 70 de grade).

Rotatie interna in extensie – mana este miscata spre piept, ea aflandu-se in pozitie fiziologica pe langa corp (normal 70 de grade).

Elevarea sau depresia (coborarea) umarului – (masuratorile lui Halloceli si Gunal). Se masoara cu goniometrul (un brat al goniometrului vertical, la nivelul sternului, iar celalalt brat la  nivelul acromionului), normal unghiul de elevare trebuie sa fie de 37 grade, iar cel de coborare de 8 grade. Important este ca odata cu masurarea umarului sa se verifice si coloana cervicala.

Crepitatiile – o mana a examinatorului este situata deasupra umarului, cu mediusul de-a lungul articulatiei acromioclavicular; se abduce bratul cu cealalta mana. Se cauta sa se simta crepitatiile fie la nivelul acromioclavicular  fie glenohumeral (se poate si ausculta).

Examinarea coafei muschilor rotatori

Patologia poate fi suspectata la testele de abductie si la testul “bratului cazut”. Durerea apare cand umarul este flexat la 90 de grade si rotat intern fortat. Testul este repetat dupa injectarea a 10-15 ml de xylocaina 1% in spatiul subacromial. Daca durerea scade dupa injectare, la repetarea testului, inseamna ca durerea initiala se datoreaza compresiei coafei muschilor rotatori asupra acromionului.

Instabilitatea glenohumerala anterioara

1.Testul de aprehensiune.

Examinatorul  se afla in spatele pacientului (de preferat ca pacientul sa  stea pe un scaun). Se abduce umarul la 90 de grade, se roteste usor extern umarul, cu policele se apasa usor capul humerusului. Frica  sau  refuzul de a continua aceasta manevra sunt semne de instabilitate cronicaanterioara a umarului. Se repeta testul la o abductie de 145 grade si de 45 grade. Durerea apare doar in subluxati minore.

2.Testul de relocare.

Se repeta testul de aprehensiune, examinatorul aflandu-se de data aceasta in fata pacientului. Cand apare durerea sau aprehensiunea, se apasa cu palma la nivelul bicepsului. Aceasta apasare avand rolul de a stabiliza capul humerusului in glenoid in momentul in care subluxatia este eminenta, scutind pacientul de orice durere sau aprehensiune. La inlaturarea presiunii facute cu palma examinatorului, durerea si aprehensiunea apar, astfel fiind confirmata instabilitatea anterioara.

3.Testul sertarului lui Gerber si Ganz

Pacientul este  in supinatie, cu umarul abdus la 90 de grade. Se fixeaza scapula cu policele pe coracoid si degetele in posterior, se incearca cu cealalta mana sa se miste capul humerusului anterior. Se cauta orice miscare, crepitatie, aprehensiune, comparandu-se cu articulatia controlaterala. Radiografia axilara poate fi facuta in timpul acestei proceduri, de multe ori fiind facuta sub anestezie.

Instabilitate glenohumerala posterioara

1.Testul sertarului

Se face cand se suspecteaza dislocarea posterioara recurenta. Pacientul se afla in supin, cu cotul in flexie, umarul 20 de grade flexie si 90 de grade abductie. Examinatorul isi pune policele lateral de coracoid. Se roteste intern umarul si se flexeaza la aproximativ 80 de grade, apasandu-se capul humerusului inapoi cu ajutorul policelui. Orice deplasare a capului humeral se poate simti in police. Se poate confirma cu o radiografie.

2.Testul “zdruncinarii”

Cu pacientul in supinatie, cu umarul la  marginea mesei de examinare, cotul si umarul sunt  in flexie la 90 de grade. Cu o mana pe cot , examinatorul apasa in jos, incercand sa subluxeze capul humeral catre posterior. Se poate simti o zdruncinatura  daca testul este pozitiv. Daca testul este negativ se poate repeta manevra cu bratul in adductie si rotatie interna.

Instabilitate glenohumerala inferioara

Testul  santului – pacientul in picioare, examinatorul prinde bratul cu ambele maini si il trage in jos. Se urmareste daca apare o laxitate inferioara  si daca intre capul humerusului, lateral, si acromion, apare un sant, o depresiune. Testul se compara cu articulatia pereche.

Testul instabilitati tendonului bicepsului. Umaruleste  abdus la 90 de grade, cotul se fixeaza la un unghi drept. Se repereaza tendonul bicepsului in fosa bicipitala si examinatorul tine degetele in pozitie. Cu cealalta mana examinatorul roteste intern umarul pacientului. Daca  tendonul este instabil  nu se misca din acea  pozitie,  aceasta manevra putand fi acompaniata  de o crepitatie.

Testul de viteza. Cu cotul in extensie maxima, in supin, umarul flexat la 90 de grade, pacientul este rugat sa reziste la extensia umarului pe care examinatorul incearca sa o faca.  Apar dureri in timpul acestei manevre daca exista inflamatie la nivelul tendonului. Testul poate fi pozitiv si daca exista patologie la nivelul coafei muschilor rotatori ai umarului.

Integritatea capului lung al bicepsului. Cu o mana se sustine cotul pacientului, cu cealalta se prinde de incheietura maini. Pacientul este rugat sa flexeze antebratul, timp in care examinatorul opune rezistenta flexiei. Daca tendonul lung al bicepsului este rupt, “umflatura” bicepsului va aparea sferica ca si forma. Se face la ambele brate acest test.

Puterea deltoidului. Se roaga pacientul sa incerce sa tina bratul abductie, in timp ce examinatorul se opune prin apasarea cotului. Se examineaza si se palpeaza contractia deltoidului. Afectiunile de tractiune a nervului axilar rezultate prin implicarea deltoidului sunt cele mai frecvente dupa dislocatia umarului. Este bine sa se verifice eventualele pierderi senzoriale din aceasta zona.

Nervul suprascapular. Se palpeaza scapula si se identifica spina. Se pun degetele pe deasupra spinei, deasupra muschiului supraspinos. Cu cealalta mana a examinatorului se fixeaza antebratul pacientului si acesta este rugat sa faca o miscare de abductie. Daca nervul suprascapular este intact, contractia supraspinosului este usor de simtit. Se repeta acest test cu bratul in abductie la 90 de grade. Daca pacientul renunta la abductie, la o presiune exercitata asupra bratului de catre examinator, este clar un semn de patologie a coafei muschilor rotatori ai umarului.

Intr-o maniera asemanatoare se palpeaza infraspinosul, caudal de spina scapulei, in timp ce pacientul este rugat sa-si roteasca extern umarul, examinatorul opunand rezistenta acestei miscari.

Nervul toracic lung. Daca se suspecteaza o paralizie a ms. serratus anterior, acientul este rugat sa puna ambele palme pe un perete (coatele in extensie, bratele paralele). Se urmareste orice diferenta aparuta intre cele doua scapule.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan