Fractura de talus

Glezna este o articulatie complexa, alcatuita din 3 oase:  tibia, peroneul si talusul (sau astragalul). Cel din urma are o proprietate speciala, fiind singurul os prin care intreaga greutate a corpului este transmisa catre arcul plantar.

Anatomie

Talusul are o forma usor turtita dorso-plantar, si alungit anteroposterior. O alta caracteristica a talusului este ca majoritatea suprafetelor (aprox 60%) sunt acoperite de cartilaj articular sau insertii capsulare sau ligamentoase. Nu exista muschi care se insera direct pe talus. De asemeni vasele de sange trebuie sa traverseze capsula articulara si membrana sinoviala pentru a ajunge la os. Acest lucru le face sa fie predispuse la traumatisme, iar talusul este predispus la osteonecroza. Talusul prezinta 6 suprefete. Fata superioara, alcatuita in mare parte de troclee, se articuleaza cu tibia si cele 2 maleole: tibiala si peroniera. Fata inferioara este de asemenea acoperita in mare parte de cartilaj pentru a forma articulatia talocalcaneana.

Capul talusului prezinta o suprafata articulara rotunjita care vine in contact cu osul navicular. Pe fata inferioara a capului se gaseste originea ligamentului arcuat. Fata mediala a talusului reprezinta zona de insertie pentru ligamentul deltoid.Procesul posterior al talusului este format din 2 tuberculi, lateral si medial, separati printr-un sant prin care trece tendonul flexorului lung al halucelui. Vascularizatia talusului se bazeaza pe importanta anastomozei vaselor de la nivelul sinus tarsi si canalului tarsian (fata inferioara a colului talusului). Aceste artere provin din artera peroniera, respectiv artera tibiala posterioara.Capul talusului este vascularizat prin ramuri ale a tibiale anterioare.

Mecanismul de producere

Majoritatea fracturilor de talus provin din traumatisme de mare energie. Fracturile de col astragalian sunt cele mai frecvente si apar prin dorsiflexie excesiva. In urma Primului Razboi Mondial acest tip de fracturi a fost descris la piloti, care in timpul impactului aveau picioarele pe pedale. In zilele noastre se poate intalni in cazul sariturilor de la inaltime sau accidentelor de masina, la soferii care se sprijina cu piciorul pe pedala. Fracturi pot apare si prin traumatisme de mica intensitate, acestea fiind la nivelul procesului lateral si cel posteromedial, si apar mai des la sportivi prin mecanisme de pronosupinatie. Fracturile la nivelul corpului apar in special prin compresie axiala si se pot asocia cu fracturi de pilon tibial.

Diagnostic si clasificare

Radiografiile reprezinta primele investigatii ce trebuiesc efectuate. Din cauza formei talusului si a proceselor asociate, poate fi nevoie de mai multe pozitii si mai multe unghiuri. Standard radiografii anteroposterioare, si laterale sunt efectuate. Pentru o vedere mai buna a colului talusului, Canale si Kelly au descris o vedere anteroposterioara cu obiectivul la 75^o si piciorul in usoara rotatie interna. Computerul tomograf poate fi de mare folos in cazul fracturilor de talus cu subluxatie, sau in cazul fracturilor ce intereseaza suprafata inferioara si articulatia subtalara.

In cazul fracturilor de col, cea mai frecvent folosita clasificare este cea descrisa de Hawkins. Fracturile de tip I sunt fracturi de col al talusului fara subluxatie, deci fara deplasare. Gradul de osteonecroza in fracturile de grad I este de 15%. Tipul II reprezinta fracturi cu deplasare si subluxatie a articulatiei subtalare. Acesta este cel mai frecvent tip de fractura iar rata de osteonecroza creste la 40-50%. Tipul III reprezinta fracturi cu deplasare si subluxatie atat subtalara cat si tibiotalara. In aceste cazuri osteonecroza devine o regula, fiind de aprox 100%. Tipul IV implica asocierea subluxatiei sau luxatiei articulatiei talonaviculare.

Tratament

Tratamentul fracturilor de col al talusului. Tratamentul ortopedic este de electie in cazul fracturilor de tip I, fara deplasare. In acest caz se imobilizeaza piciorul intr-o atela gipsata gambieropodala 8-12 saptamani, sau pana la evidentierea vindecarii pe radiografii. Mersul fara sprijin este indicat in primele 6 saptamani de tratament.

Reducerea inchisa a fracturilor poate fi incercata in cazul tipului II si III Hawkins, dar de obicei se prefera direct reducere deschisa si fixare interna a fracturii. Reducerea inchisa poate fi de folos in cazul in care interventia chirurgicala trebuie amanata. Aceasta se face cu anestezie, si presupune reducerea corpului talusului in articulatia gleznei si reducerea capului talusului in congruenta cu corpul. Acest lucru poate fi reusit prin flectarea genunchiului si flexie plantara a piciorului, relaxand m gastrocnemieni. Daca reducerea inchisa a fost reusita se poate opta pentru tratamentul ortopedic mentionat anterior, sau se poate efectua fixarea percutana a fracturii cu suruburi introduse posteroanterior sub control radiologic.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazul tuturor fracturilor cu deplasare si consta in reducerea deschisa a focarului de fractura si fixarea interna. Fixarea interna se poate face cu ajutorul suruburilor sau cu placute in cazul fracturilor cominutive unde este nevoie de sustinere. Daca exista leziuni cutanate sau vasculo-nervoase, fixarea talusului se poate temporiza cu ajutorul unui fixator extern.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Complicatii

Infectia si necroza cutanata sunt complicatii de temut mai ales la nivelul regiunii gleznei.

Osteonecroza (sau necroza avasculara). Aceasta complicatie apare rareori in fracturile de Tip I, fiind mult mai des intalnite in fracturile de tip II si III, cu o incidenta intre 21%-58%.  Diagnosticul se poate pune radiologic, urmarind semnul Hawkins: – osteonecroza este diagnosticata cel mai bine la 6-8 saptamani, cand dupa aceasta perioada de mers fara sprijin, radiografiile arata zone de atrofie subcondrala la nivelul oaselor piciorului. Prezenta atrofiei subcondrale la nivelul talusului exclude diagnosticul de osteonecroza. Odata diagnosticata, prognosticul si tratamentul sunt inca controversate.  Fractura poate consolida si in prezenta necrozei, dar cu perioade de imobilizare indelungate si nedeterminate, cu mers fara sprijin pentru perioade de pana la 36 luni, lucru de obicei greu de conceput pentru pacient. Exista diverse tratamente chirurgicale inclusiv tripla artrodeza, talectomie cu artrodeza tibiocalcaneana, artrodeza subtalara. In cele mai multe cazuri tratamentul de electie este expectativ, cu prezervarea talusului, mentinerea unei fixari stabile si a unei reduceri anatomice, iar artrodeza primara nu este indicata.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan