Fractura de rotula

Tratamentul fracturilor de rotula a trecut prin multe schimbari si dezbateri panasa se ajunga la metodele de astazi. Initial s-a incercat tratamentul conservator prin imobilizarea genunchiului in extensie, dar rezultatele au fost proaste, inclusiv absenta consolidarii si pierderea mecanismului extensor. Pasul urmator a fost reducerea deschisa si fixarea interna cu brose percutane sau materiale alogrefe precum tendon achilean, tendoane de cangur sau piele. In 1877, Sir Hector Cameron a executat prima operatie de reducere deschisa si fixare interna cu fir de argint trecut prin gauri prin rotula pentru a stabiliza fragmentele. In prezent fracturile de rotula se trateaza prin fixare cu suruburi, hobanaj, patelectomie partiala sau totala.

Anatomie. Rotula este cel mai mare os sesamoid din corp. Forma rotulei este triunghiulara, cu baza proximal si varful distal. Trei sferturi din suprafata posterioara sunt acoperite de cartilaj articular, impartit in doua de o creasta verticala – fata laterala si fata mediala; fata laterala fiind mai mare. La o rotula normala, grosimea cartilajului articular poate depasi si 1 cm. S-a demonstrat ca rotula are o retea vasculara extraosoasa si una intraosoasa. Vascularizatia extraosoasa provine din sistemul arterial geniculat. Tendonul cvadricipital, rotula si tendonul rotulian formeaza mecanismul extensor. Principala functie a acestui mecanism este sa mentina corpul in pozitie dreapta, contrar fortei gravitatiei. Zona de contact dintre rotula si femurul distal difera in functie de pozitia genunchiului.

Mecanismul de producere – incidenta fracturilor de rotula este mai mare intre varstele 20-50 si la barbati. Mecanismul principal este un traumatism direct la nivelul rotulei prin cadere de la inaltime sau accident rutier. Mecanismul indirect de producere a fracturii este prin cadere de la inaltime sau hiperflexie a genunchiului, prin care fortele mecanismului extensor depasesc forta intrinseca a rotulei. In acest caz apare o fractura transversa cu sau fara cominutia unui pol.

Diagnostic. In cazul traumatismelor directe, pacientul prezinta edem local, durere si impotenta functionala. Traumatismele indirecte se prezinta cu edem dureros si incapacitatea de a flecta coapsa pe abdomen cu genunchiul in extensie. La palpare se poate evidentia punctul de maxima durere sau chiar un defect osos.

Contuzii sau plagi deschise trebuiesc evaluate pentru o posibila comunicare cu articulatia genunchiului. Fracturile deschise de rotula reprezinta urgenta chirurgicala si trebuiesc debridate in primele 6-8 ore. In cazul fracturilor inchise, evacuarea hemartrozei scade presiunea in genunchi si reduce durerea locala.

Radiografiile sunt metoda standard de diagnostic. AP, profil si axiala sunt incidentele ce trebuiesc evaluate. Radiografia de profil evidentiaza deplasarea fragmentelor si continuitatea suprafetei articulare. Tot pe aceasta incidenta se poate verifica pozitia rotulei: o rotula cazuta sau “patella baja” poate indica o ruptura de tendon cvadricipital, o rotula asezata sus sau “patella alta” poate fii un semn de fractura de rotula sau ruptura de tendon rotulian.Acest lucru se poate verifica prin metoda Insall care foloseste raportul dintre lungimea rotulei (pe profil) si lungimea tendonului rotulian. Acest raport este de 1.0 intr-un genunchi normal.

-Cateva reguli ce trebuiesc urmarite cand se evalueaza pozitia rotulei:

1) rotula trebuie sa se afle pe mijlocul santului intercondilian;
2) inaltimea rotulei

Clasificare. In afara de clasificarea AO, nu exista un sistem universal acceptat pentru clasificarea fracturilor de rotula. Majoritatea studiilor clasifica aceste fracturi in deplasate si nedeplasate. In functie de traiectul de fractura, cele nedeplasate pot fi transverse, verticale sau in stea. Fracturile cu deplasare pot fi transverse, in stea, cominutive sau osteocondrale.

                                           Tratament conservator. Tratamentul nonchirurgical se rezuma la fracturile fara deplasare cu un mecanism extensor intact. Indicatiile pentru aceasta metoda de tratament sunt mai putin de 3mm deplasare intre fragmente si mai putin de 2mm deplasare la nivelul suprafetei articulare. Tratamentul consta in imobilizare in aparat gipsat circular femuropodal 4-6 saptamani.

Noi va recomandam orteza fixa de genunchi pentru 4-6 saptamani.

Tratamentul chirurgical. Principiul de baza este reducerea fracturii si fixarea fragmentelor cu brose Kirshner sau cu suruburi si stabilizarea acestora prin hobanaj cu o sarma subtire, in forma de “8”, pe suprafata anterioara a rotulei.

Patelectomia partiala – se practica in cazuri speciale cand exista cominutie importanta la nivelul unui pol si nu se poate supune fixarii interne. In acest caz se extrag fragmentele osoase si se reface insertia tendonului la nivelul rotulei.

Patelectomia totala. Orice alta metoda de fixare interna trebuie luata in considerare inainte de a aplica aceasta metoda. Patelectomia totala este indicata in cazul fracturilor de rotula cu cominutie severa.

Tratamentul postoperator. Recuperarea medicala se face in functie de stabilitatea montajului. Cu o fixare stabila a fracturii, mobilizarea activa si incarcarea greutatii cu membrul fixat in orteza fixa in extensie este permisa. Mobilizarea activa a articulatiei genunchiului se face dupa vindecarea partilor moi, ceea ce poate dura de la cateva zile pana la 2-3 saptamani. Daca la 4-6 saptamani exista dovada radiologica de consolidare, atunci incarcare totala si exercitii de rezistenta sunt acceptate.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Complicatii. Deplasarea fragmentelor sau refracturarea apare in cazul mobilizarii excesive si precoce a

genunchiului. Tratamentul consta intr-o noua interventie chirurgicala.

Prezenta dureroasa a implantului. In cazul hobanajului, unul din dezavantaje este aparitia durerii data de inflamatie locala provocata de implant. Acest lucru poate fi evitat daca intraoperator portiunile proeminente din implant sunt bine acoperite de parti moi. Extragerea hobanajului rezolva aceasta complicatie.

Blocajul articular. Mobilitatea functionala se realizeaza printr-o fixare stabila a fracturii si recuperare medicala postoperator. In unele cazuri insa, se poate observa o pierdere in gradul de flexie a genunchiului. Toate eforturile trebuiesc facute pentru a recapata mobilitatea articulatiei, prin kinetoterapie intensiva, cel putin 6-8 saptamani. Daca acest lucru nu este posibil manipularea articulatiei sub anestezie este recomandata. O ultima solutie o reprezinta interventia artroscopica pentru indepartarea aderentelor ce s-au format la nivelul genunchiului.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan