Fractura de diafiza femurala

Mecanism de producere: femurul este cel mai mare os din corp, cu o vascularizatie buna si inconjurat de masa musculara importanta, de aceea este nevoie de un traumatism de intensitate mare pentru a se produce fracturile de femur. Mecanismele se impart in 2 categorii: la pacientii tineri apar dupa un traumatism de intensitate mare (accidente rutiere, caderi de la inaltime), iar la persoanele invarsta dupa cadere de la acelasi nivel. Fractura de femur este rezultatul uneia din urmatoarele forte ce apar la acest nivel: indoire, compresiune axiala sau rasucire.

Semne si simptome: la inspectie se poate observa deformarea coapsei si scurtare, cu crepitatii osoase la palpare. Coapsa este umflata din cauza hematomului format. La examinare, un control vascular trebuie efectuat pentru a evidentia posibile leziuni vasculare. O inspectie riguroasa a coapsei trebuie facuta pentru a gasi eventuale plagi ce pot comunica cu focarul de fractura (fractura deschisa).

Diagnostic: radiografiile de femur AP si laterale sunt primele investigatii. Acestea trebuiesc evaluate pentru a stabili directia focarului de fractura, cominutia, lipsa de masa osoasa, calitatea osului. Radiografiile corecte trebuie sa includa intregul femur. O arteriografie este necesara cand se suspicioneaza leziuni vasculare.

Clasificare:

– in fuctie de locul anatomic: 1/3 proximala, 1/3 medie si 1/3 distala
– in functie de gradul de cominutie: Winquist and Hansen clasifica fracturile in 4 tipuri:

1) fara cominutie;
2) fragment mic in fluture;
3) fragment mic in fluture cu cel putin 50% contact intre corticalele fragmentelor;
4) fragment mare in fluture sau cominutie cu < 50% contact intre fragmente;
5) cominutie importanta fara contact intre fragmente.

Tratament: Fractura de diafiza femurala este o urgenta chirurgicala, dar poate fi amanata daca exista alte leziuni traumatice care pun in pericol viata pacientului. In aceasta situatie, interventia chirurgicala este temporizata, iar osul este partial stabilizat printr-o tractiune osoasa. Tractiune transscheletala trebuie efectuata imediat dupa internarea pacientului pentru a realinia si reface lungimea femurului, pentru a minimaliza distrugerea tesuturilor moi, pentru a limita sangerarea si a creea un oarecare confort pacientului. Tractiunea se efectueaza prin introducerea unei brose de 2.0mm la nivelul 1/3 proximale a tibiei sau la nivelul metafizei distale a femurului, si amplasarea de greutati cu ajutorul unui mechanism de scripete care sa tina coapsa in tensiune.

Tratamentul chirurgical de electie este osteosinteza cu tija centromedulara anterograda zavorata static sau dinamic. 

Planificarea preoperatorie include studierea atenta a radiografiilor (AP si profil) pentru a determina lungimea tijei si diametrul canalului medular, pentru a studia morfologia femurului si gradul de cominutie. Alegerea tijei corespunzatoare se face masurand membrul sanatos de la nivelul trohanterului mare pana la condilul lateral. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal (cu fata in sus) pe masa ortopedica si se verifica reducerea fracturii sub control radiologic. Reducerea trebuie mentinuta pe tot parcursul introducerii ghidului, alezarii si introducerii tijei. Alezajul, adica introducerea unor freze cu diametre progresive pe canalul medular, este un pas operator ce a fost dezbatut in multiple studii si proiecte de cercetare. Initial tija centromedulara era introdusa fara alezaj. Argumente contra alezajului erau cresterea presiunii centromedulare, cresterea presiunii in arterele pulmonare, cresterea posibilitatii embolismului grasos si a disfunctiilor pulmonare. Studii au aratat insa ca alezare permite alegerea unei tije cu diametrul mai mare, creste rata consolidarii fracturii, iar complicatiile pulmonare se datoreaza traumatismului, nu alezajului. Alezajul creste fluxul sangvin la nivelul periostului si astfel incurajeaza depunerea de elemente osteoformatoare la nivelul focarului de fractura, grabind vindecarea.

Tija centromedulara se poate introduce si retrograd de la nivelul genunchiului.  Indicatiile acestei metode sunt pacientii politraumatizati, facturi bilaterale de femur, fracturi ale metafizei distale, fractura asociata a coloanei, fractura ipsilaterala de col femural, acetabul, rotula sau tibie. Contraindicatii sunt mobilitatea scazuta a genunchiului (flexie de 34 pana la 52 grade este necesara), fracturile subtrohanteriene.

Tratamentul postoperator. Dupa stabilizarea fracturii de femur nivelul durerii scade, pacientul se poate mobiliza si recuperarea medicala poate fi inceputa aproape imediat. Mobilizarea activa a musculaturii coapsei cat si a genunchiului poate fi inceputa imediat postoperator. Studiile arata ca pacientii cu fractura de 1/3 medie de diafiza femurala operati cu tije centromedulare zavorate static cu 2 zavoare distal pot fi lasati sa calce pe membrul operat intre 2-4 sapt postoperator fara a pune in pericol montajul. Fracturile cu interesare a 1/3 proximale sau distale a femurului au parte de tratament postoperator diferit in functie de gradul de cominutie si stabilitatea montajului. Controale radiologice succesive ar trebui facute la 6 saptamani, 12 saptamani si 6 luni. Dinamizarea montajului, adica extragerea zavorului distal poate fi facuta la 2 luni de la operatie, iar tot montajul poate fi scos la minim 1 an de la operatie in urma demonstrarii radiologice a consolidarii complete.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Complicatii.

Neurologice: nervii care risca sa fie lezati sunt femuralul, sciaticul, peronier si rusinos. Pareza de nerv rusinos poate apare in special in cazul tractiunii extensive a membrului inferior. Lezarea nervului sciatic si peronier poate apare prin intindere excesiva in cadrul manevrelor de reducere a fracturii. E putin probabil ca aceste leziuni sa apara atunci cand reducerea este facuta manual, ele fiind mai des intalnite cand se folosesc intrumente speciale de reducere.

Vasculare: Lezarea arterei femurale este o complicatie foarte rara, dar foarte grava.

Alinierea deficitara a fragmentelor reprezinta o angulatie mai mare de 5 grade in plan sagital (flexie-extensie) si plan coronal (varus-valgus). Cea mai mare rata de angulare o prezinta fracturile proximale – 30% in comparatie cu cele distale – 10% si cele medii – 2%. Aceasta complicatie poate fi prevenita intraoperator prin atentie sporita la reducerea fracturii, directia conductorului si a alezajului, cat si directia tijei.

Lipsa consolidarii si deterioarea montajului de osteosinteza (ruperea tijei sau a suruburilor) este o complicatie rara in prezent, si se trateaza prin reluarea osteosintezei cu o tija mai groasa sau inlocuirea suruburilor.

Infectia este o complicatie redutabila, dar din fericire foarte rara. Se trateaza prin indepartarea tijei, toaleta chimica si chirurgicala, antibioterapie si fixarea provizorie sau definitive a fracturii cu fixator extern. Dupa asanarea infectiei se reia osteosinteza dupa aceleasi principii.

Redoarea genunchiului si blocarea genunchiului. Un oarecare grad de blocare a genunchiului poate apare dupa o fractura de femur in functie de gradul leziunii muschiului cvadriceps (in special vastul intermediar). Aceasta complicatie poate fi prevenita sau tratata prin mobilizarea activa a genunchiului imediat postoperator. De obicei complicatiile la nivelul genunchiului dispar in 6-12 saptamani de la operatie.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan