Tehnica chirurgicala de reconstructie a ligamentului incrucisat posterior (PCL all inside)

Reconstructia chirurgicala a LIP este recomandata in rupturile acute cu subluxatie tibiala posterioara severa si instabilitate, daca translatia posterioara este mai mare de 10 mm sau daca exista leziuni ligamentare multiple. Exista si o alta discutie legata de varsta pacientului, sex, gradul de activitate, nivelul de performanta sportiva.

Daca exista si alte ligamente lezate, operatia se face de obicei in primele 2 saptamani de la ruptura. Astfel, se obtine cea mai buna reconstructie anatomica a ligamentului si cea mai mica cicatrizare a capsulei. Reconstructia LIP nu este, de obicei, prima operatie efectuata, prima data intervenindu-se pe leziunile ligamentare concomitente, precum complexul ligamentar posterior sau complexul posterior medial, pentru ca astfel se obtine un tesut de cicatrizare mai mic. Complexul ligamentar posterior se cicatrizeaza repede, ceea ce face ca reparatia anatomica sa fie mult mai dificila daca reconstructia este intarziata mai mult de 3 saptamani, consecutiv rupturii.

Principalul obiectiv al ligamentoplastiei de LIP este de a restaura mecanica normala a genunchiului si stabilitatea completa a acestuia.

Exista trei opinii diferite in ceea ce priveste abordarea chirurgicala a ligamentoplastiei de LIP. Dezbaterile se fac cu privire la cel mai bun tip de grefa, pozitionarea tibiei, tunelurile femurale, numarul de fascicule de grefa si tensiunea aplicata fasciculelor.

Grefele pot fi reprezentate de allogrefe (de obicei grefe de tendon ahilean) sau autogrefe (BTB – bone-tendon-bone, grefe muschi harmstring sau muschi cvadriceps).

Cea mai folosita autogrefa este reprezentata de BTB, deoarece „dopurile” osoase permit fixarea suficienta a tesutului. Dezavantajele grefei sunt reprezentate morbiditatea locului de recoltare si de faptul ca, deoarece grefa are o forma rectangulara, tunelurile nu pot fi umplute complet cu colagen. Folosirea tendonului harmstring scade factorul de morbiditate, dar rezulta intr-o metoda de fixare inferioara. Tendonul muschiului cvadriceps prezinta, de asemenea, o morbididate marita la locul recoltarii, insa proprietatile biomecanice ale genunchiului consecutiv chirurgiei sunt foarte satisfacatoare.

Allogrefele asigura un timp chirurgical mai scurt si absenta traumatismelor iatrogenice la locul de recoltare. Grefa de tendon ahilean produce o cantitate marita de colagen, astfel garantand o umplere completa a tunelurilor.

Atunci cand folosim o grefa cu doua fascicule, se poate realiza reconstructia celor doua fascicule ale LIP, antero-lateral si postero-medial. In cazul unei grefe cu un singur fascicul, se va realiza doar reconstructia fasciculului antero-lateral, mai puternic. Abordarea cu doua fascicule va restaura kinetica normala a genunchiului, cu o anvergura completa a miscarilor, in schimb, un singur fascicul nu va permite flexia mai mult de 60^o.

Dupa operatie, pacientul trebuie sa poarte o orteza, blocata in extensie completa. Dupa 4 saptamani, orteza este deblocata. Dupa 4-6 saptamani, se monteaza o a doua orteza, aceasta fiind o orteza functionala LIP. In tot acest timp, se realizeaza renuntarea progresiva la carje.

Principalul scop al reconstructiei este reprezentat de corectarea laxitatii tibiale posterioare.

Complicatiile posibile dupa o ligamentoplastie de LIP sunt reprezentate de fracturi, leziuni ale arterei poplitee, tromboza venoasa profunda, laxitate reziduala si o anvergura a miscarilor diminuata. Laxitatea reziduala poate fi cauzata de leziuni ligamentare suplimentare, nediagnosticate. Anvergura incompleta a miscarilor poate fi cauzata de fixarea necorespunzatoare a grefei sau de aplicarea unei tensiuni prea mari, lucruri ce se pot rezolva cu ajutorul kinetoterapiei sau printr-o noua interventie de refixare.

In clinica noastra, pentru reconstructia rupturii de LIP folosim tehnica de reconstructie all-inside, cu ajutorul unei grefe realizata din tendoanele muschilor gracillis si semitendinos.

Tehnica de reconstructie a LIP all-inside

Cu pacientul in pozitie de supinatie, se realizeaza o examinare bilaterala, sub anestezie, pentru a evalua integritatea ligamentara.

Pregatirea grefei

Grefa se pregateste folosind o masa speciala, care o mentine in tensiune atat la capatul femural, cat si la cel tibial, cu ajutorul unor fire de sutura speciale denumite TightRope. Grefa se pliaza in 4 si se sutureaza cu un fir de sutura FiberWire. Apoi, se marcheaza grefa la 25 mm, atat in partea femurala, cat si in cea tibiala, pentru evaluarea intraoperatorie a pozitionarii grefei in tunelurile femural si tibial. Lungimea grefei ar trebui sa fie, in mod normal,  de 80-100 mm, dar un paramentru mult mai important este grosimea grefei, tinand cont ca LIP este un ligament mi gros si mai rezistent decat LIA.

Pregatirea canalului tibial

Dupa o artroscopie diagnostica standard, se realizeaza un portal postero-medial accesor pentru a expune amprenta
tibiala a LIP. Ghidul LIP se insera prin portarul antero-medial si se pozitioneaza la baza fatetei LIP. In caz de necesitate, amplasarea corecta a ghidului se poate confirma cu ajutorul fluoroscopiei. Apoi, se „foreaza”/introduce un FlipCutter dinspre anterior spre posterior, prin tibie, pana cand burghiul penetreaza corticala posterioara. Ghidul LIP se utilizeaza pentru a preveni plonjarea FlipCutter-ului in structurile neurovasculare posterioare. Urmatorul pas consta in realizeaza tunelului tibial cu ajutorul aceluasi FlipCutter, cu o adancime de minim 35-40 mm, care se curata cu ajutorul unui shaver. Se plaseaza suturi de trecere in canal si se trag prin articulatie prin portalele antero-medial si antero-lateral.

Pregatirea tunelului femural            

 Se expune amprenta femurala, nativa, a LIP si se conserva cateva fibre pentru a ajuta in plasarea tunelului femural. Se introduce un ghid printr-un portal accesor infero-lateral distal si se insera in centrul amprentei anatomice a LIP. Un alezor canulat de 11 sau 12 mm se trece peste ghid si se pozitioneaza la marginile cele mai distale si anterioare ale amprentei. Astfel, se evita riscul lezarii cartilajului deoarece alezorul actioneaza practic precum un ghid. Apoi se alezeaza tunelul femural la o adancime de minimum 25 mm. Similar partii femurale, se plaseaza o sutura de trecere pentru pasajul grefei.

Fixarea grefei

Suturile de trecere ale partilor tibiale si femurale se trag printr-un portal accesor infero-lateral. Aceste suturi ar trebui sa fie infasurata in jurul suturilor TightRope, care au fost cusute anterior, in timpul pregatirii grefei. In experienta noastra, preferam trecerea grefei mai intai prin tunelul tibial, care permite ca intreaga grefa sa fie in articulatia genunchiului inainte de a termina reconstructia. Apoi tragem grefa in tunelul femural, in acelasi timp mentinand tensiune pe suturile TightRope. Suturile TightRope ar trebui tensionate astfel incat ca grefa sa se aseze la o adancime de minimum 20 mm in tunelul femural. Apoi se plaseaza artroscopul in portalul postero-medial si se vizualizeaza portiunea tibiala a grefei pentru a ne asigura ca adancime grefei in tunelul tibial este de minimum 20 mm. Daca exista un exces de lungime, se poate strange sutura TightRope de partea femurala, tragand suplimentar de grefa in tunelul femural. Cu genunchiul in flexie de 80-90^o, se securizeaza si tensioneaza un sistem de buton atasabil (ABS – Attachable Button System) pe TightRope-ul de parte tibiala. Retensionarea TightRope-ului pe partea femurala este ultimul pas in fixarea grefei atat in tunelul femural, cat si in cel tibial.

Principalele scopuri ale reconstructiei LIP all-inside raman aceleasi: reconstructia cu acuratete a LIP in cadrul amprentei native, recrearea anatomiei normale, restaurarea stabilitatii ligamentare si restaurarea completa a anvergurii miscarilor si a functiei genunchiului. In ceea ce priveste acesti factori, tehnica all-inside de reconstructie a LIP detine numeroase avantaje. Prin folosirea unor incizii mai mici, tehnica all-inside este mult mai putin invaziva si poate scurta timpul operator prin realizarea tunelului femural cu ajutorul asistentei artroscopice. Suplimentar, tehnica all-inside este deosebil de utila in reconstructiile multi-ligamentare, in acelasi timp, permitand evitarea structurilor neuro-vasculare cu ajutorul tehnicii retrograde de realizare a tunelului, ceea ce conduce la diminuarea cantitatii de masa osoasa indepartata, spre deosebire de tunelul traditional. Acest fapt la facilita o retentie sporita a osului gazda si, de asemenea, reduce riscul migrarii grefei. Stabilitatea grefei nu reprezinta un motiv de ingrijorare, Zehms et al demonstrand ca reconstructia LIP realizata all-inside prezinta aceeasi stabilitate ca tehnica traditionala.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan