Ruptura tendonului achilean

Originea muschiului gastrocnemian este in partea superioara a condilului lateral femural, si pe condilul medial al femurului. Insertia se face cu ajutorul tendonului achilean pe suprafata postero-mediala a calcaneului. Cele mai importante roluri ale sale sunt: flexia plantara si flexia genunchiului.

Etiologie, mecanism de producere
Ruptura tendonului achilean este relativ comuna la atletii de varsta medie si la adultii tineri, barbati, sedentari, care fac sport ocazional. Ruptura tendonului achilean este considerata a fi a III- a cea mai frecventa ruptura de tendon. Mecanism: hiperextensia antepiciorului sub greutatea corpului cu genunchiul in extensie, brusc dorsoflexie a gleznei si dorsoflexie violenta plantara (de exemplu: cadere de la inaltime); lovitura directa asupra tendonului aflat in contractie.

Rupturile tendonului achilean survin in zonele cele mai putin vascularizate (vascularizatia tendonului fiziologic este destul de slaba). Probabil cauza rupturi este o combinatie intre hipovascularizarea tendonului si microtraumele repetitive la acest nivel, acestea cauzand un proces inflamator, la acestea se adauga si o cauza mecanica completand astfel ruptura.

Diagnostic. In majoritatea cazurilor diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, se palpeaza defectul anatomic aparut (imposibilitatea pacientului de a ridica pe varfuri, testul “Thompson” care este pozitiv pentru o ruptura completa cand nu se poate face flexie plantara). Examenul clinic se completeaza cu o ecografie de parti moi.

Tratament. A fost si este inca destul de controversat, multi autori compara rezultatele obtinute cu tratament ortopedic fata de cel chirurgical. Interesant ca rezultatele obtinute cu tratament ortopedic  sunt similare celor obtinute cu tratament chirurgical, asta in cazul unei rupturi incomplete. In cazul tratamentului chirurgical, rata de recurenta este mult scazuta. Se recomanda totusi ca principala metoda de tratament, interventia chirurgicala.

Tehnici chirurgicale
Exista mai multe tehnici chirurgicale folosite dintre care noi alegem sa descriem sumar cateva.
1.Tehnica Krackow (incizie 10 cm lungime, 1 cm medial de tendon, pana la limita incaltamintei). Se afronteaza cele 2 fragmente ale tendonului achilian, petrecand fire de sutura neresorbabile 2-0 atat prin fragmentul proximal cat si prin cel distal.
2.Tehnica Lindholm (metoda folosita la ruprurile mai noi de 10 zile). Cele doua capete sunt suturate direct iar peste aceasta sutura se decoleaza din fragmentul proximal 2 fasii de cate 1 cm latime si aproximativ 7-8 cm lungime care sunt trecute peste sutura initiala si atasate pe toata lungimea lor pana pe fragmentul distal inclusiv.
3.Tehnica Lynn (tendonul plantar se reinsera peste tendonul achilian suturat).
4.Tehnica Teuffer. Se dezinsera tendonul muschiului peronier scurt de la nivelul metatarsului V, se trece tendonul printro gaura facuta la nivelul tuberozitati calcaneului si se sutureaza de el insusi in portiunea proximala, intarind astfel o ruptura a tendonului achilian aparuta aproape de insertia acestuia.
5.Tehnica Teuffer modificata. Grefa tendonului muschiului peronier scurt este suturata medial si lateral. Aceasta tehnica este folosita la rupturile mai inalte ale tendonului achilian.
6.Ma si Griffith. Repararea percutana a rupturi tendonului achilian.
7.Tehnica white si Kraynick (tot un Teuffer modificat). Sutura tendonului muschiului scurt peronier pe tendonul achilian printr-o gaura facuta in tuberozitatea calcaneului. Fasi din tendonul plantar sunt folosite pentru intarirea rupturi tendonului achilian.
8.Tehnica Bosworth. O fasie de tendon de aproximativ 1,5 cm latime si 17-22 cm lungime este decupata din muschiul gastrocnemian, se pastreaza distal atasata aceasta fasie. Fasia se foloseste pentru afrontarea celor 2 fragmente si pentru suturare.
9.Tehnica Abraham si Pankovich. Se foloseste pentru a alungi si a facilita sutura cap la cap a tendonului achilian rupt.

Recuperarea postoperatorie este partea cea mai importanta a tratamentului si este stabilita la aproximativ 12 saptamani. -> vezi protocolul de recuperare

Prima etapa incepe de la momentul interventiei chirurgicale si tine pana la scoaterea firelor de sutura, adica 14 zile. Aceasta etapa consta in imobilizarea gleznei si antepiciorului in atela gambiero-podala, in echin, timp de doua saptamani. Pozitie procliva a piciorului, gheata local, evitarea traumatismelor locale, pacientul nu incarca pe membrul afectat, sub nici o forma, pansament cu betadine la doua-trei zile, antiinflamatoare, antialgice, antibiotic.
A doua etapa incepe odata cu scoaterea firelor de sutura, adica la 14 zile postoperator. Atela gipsata se inlocuieste cu un clapar special, care pastreaza echinul maxim (pacientul poate sa incarce pe membrul operat atata vreme cat incarcarea se face pe calcai). In aceasta perioada se recomanda, pentru o saptamana, folosirea ambelor carje, iar saptamana urmatoare, doar o carja, pe partea opusa afectiunii.

Sub nici o forma nu se renunta la imobilizare. In aceasta perioada mai pot aparea inflamatii la nivelul antepiciorului. De aceea se recomanda purtarea sub imobilizare a unei sosete elastice si reluarea pozitiei proclive plus gheata, la aparitia inflamatiei. In aceasta perioada se recomanda exercitii de recuperare, atat deasupra leziunii, cat si la nivelul acesteia.

Programul de exercitii: se scoate imobilizarea pentru a se efectua aceste exercitii, pacientul aflandu-se in decubit. Miscari blande ale gleznei ajuta la vindecare, miscarile agresive putand duce la ruptura suturilor chirurgicale.

• Mobilizarea prin flexie-extensie blanda a gleznei are ca si frecventa 20 de repetari, de 3 ori pe zi.
• Miscari blande de rotatie stanga si dreapta, in numar de 10, tot de 3 ori pe zi.
• Elevarea membrului inferior afectat, cu genunchiul in extensie, fara a renunta la imobilizare (se ridica membrul inferior aproximativ pana la 45 de grade fata de plan, cu o frecventa de 20 de repetari, de 2 ori pe zi).
• Abductia soldului (pacientul pastreaza mobilizarea) consta in abductia membrului inferior la 45 de grade si mentinerea ei pentru 2 secunde. 20 de repetari, de doua ori pe zi.
• Pacientul cu piciorul imobilizat, in ortostatism, cu sustinere in fata (la marginea mesei), flecteaza genunchiul piciorului afectat, cat de mult posibil. Pastreaza flexia doua secunde. Se executa acest exercitiu o data pe zi, douazeci de repetari.

A treia etapa incepe la 4 saptamani postoperator si tine 4 saptamani. Se reduce din echin prin scoaterea unei fise din clapar, dar incarcarea se face tot pe calcai. La exercitiile din faza a doua se adauga:

• Eversia gleznei cu pacientul in sezut (cu un garou lung, de preferat din cauciuc, se leaga usor antepiciorul sanatos si se trece pe sub talpa piciorului afectat, pacientul tinand garoul in mana). Pacientul trage de garou de 30 de ori pe zi, piciorul afectat fiind punct de sprijin (scripete).
• Flexie si dorsoflexie plantara. Antepiciorul este legat usor cu garou si este tinut la celalalt capat de catre pacient, antepiciorul urmand sa faca miscari de flexie plantara, 30 pe zi (apasare pe pedala). In cazul dorsoflexiei, garoul este legat de antepicior la un capat, iar la celalalt capat, de un obiect fix, pacientul urmand sa faca miscari de dorsoflexie, 30 de repetari pe zi.

A patra etapa incepe la 8 saptamani de la interventia chirurgicala. Acum se renunta la clapar, dar se monteaza pentru 4 saptamani una dintre fisele din clapar, in incaltamintea purtata zilnic (pentru a da un grad de echin). Exercitiile din aceasta etapa sunt:

• Cu planta piciorului afectat in totalitate pe sol, pacientul incearca sa impinga peretele fara prea mare efort (exercitiu repetat de 3-5 ori pe zi). Impingerea trebuie mentinuta 15-20 de secunde.
• Acelasi exercitiu, dar cu genunchii usor flectati.
• Cu sprijin, pacientul se ridica pe varfurile picioarelor, mentinand aceasta pozitie pentru una-doua secunde, lasandu-se apoi usor pe intreaga talpa (20-30 de repetari pe zi). In aproximativ o luna, pacientul poate sa coboare de pe varfuri, doar cu piciorul afectat, celalalt mentinandu-l pe varf.

 Acest program de recuperare este ideal a fi executat sub control medical de specialitate.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan