Reconstructia ligamentului incrucisat anterior (LIA) e acceptata ca fiind tratamentul de referinta la indivizii cu instabilitate functionala datorata unui deficit al LIA. Numarul reconstructiilor se estimeaza a fi in jur de 60.000 – 75.000, desi alti autori vorbesc de 350.000 de reconstructii effectuate anual. Desi 90% din reconstructii sunt efectuate de chirurgi care efectueaza mai putin de 10 ligamentoplastii pe an, rata de success a acestei proceduri e mare, variind intre 75 si 90%. Totusi, trebuie sa remarcam potentialul mare de esec al acestor reconstructii primare.
In evaluarea unui pacient cu plangeri persistente consecutive unei reconstructii LIA primare, primul si cel mai important pas este de a defini esecul reconstructiei LIA (RLIA). In prezent, exista o lipsa de consens in ceea ce privesc criteriile ce definesc esecul reconstructiilor LIA, existand o corelatie scazuta intre perceptia pacientului si evaluarea obiectiva a stabilitatii genunchiului. Safran si Harner au propus o definitie a esecului RLIA, incercand sa combine atat perceptia subiectiva a pacientului, cat si datele clinice obiective colectate de catre chirurg. Esecul a fost astfel definit ca fiind “instabilitatea functionala in timpul activitatilor de zi cu zi sau activitatilor sportive, genunchiul prezentand laxitate marita la examenul fizic si la testarea instrumentala”. Pe baza acestei definitii, se estimeaza ca 8% dintre pacientii supusi RLIA vor dezvolta instabilitate recurenta, ajungandu-se in final la esecul reconstructiei.
Evaluarea, diagnosticul, tratamentul si recuperarea in esecul RLIA este complexa. Succesul reviziei RLIA necesita un diagnostic correct in ceea ce priveste cauza esecului, un planning pre-operator corespunzator, selectia adecvata a pacientilor, o tehnica chirurgicala bine executata si programe de recuperare individualizate pentru fiecare pacient in parte. De obicei, rezultatele reviziilor LIA sunt inferioare reconstructiilor primare. De asemenea, revenirea la acelasi nivel de performanta de dinaintea leziunii e mai greu de obtinut dupa revizia LIA. In ciuda acestor provocari, rezultatele reviziilor LIA pot fi favorabile prin atentia la detalii, printr-un planning pre-operator meticulor si prin respectarea principiilor de tehnica chirurgicala si de recuperare.
Recuperarea
Consecutiv reviziei LIA, abilitatea pacientului de a se intoarce la acelasi nivel de performanta ca inainte de leziunea ligamentului va depinde in mare masura de programul de recuperare. Revizia LIA reprezinta o provocare atat pentru chirurg, cat si pentru kinetoterapeut. Recuperarea se face diferit de la caz la caz, fiind specifica fiecarui pacient in parte. In mod obisnuit, recuperarea dupa revizia LIA va dura o perioada mai lunga de timp. Pana in prezent, nu exista un consens in literatura referitor la continutul, timing-ul si scopul recuperarii dupa revizia LIA.
Pentru a intelege cu adevarat principiile care stau la baza recuperarii specifice fiecarui pacient in parte, consecutiv reviziei LIA, trebuie sa intelegem istoria si progresul RLIA primare de-a lungul timpului. Dintr-o perspectiva istorica, recuperarea RLIA s-a modificat considerabil odata cu introducerea chirurgiei la inceputul anilor 1900. Rezultatele slabe si inconstante de-a lungul secolului XX au dus la aparitia unor protocoale standard atat pentru perioada pre-operatorie, cat si pentru cea post-operatorie in reconstructiile primare. In anii 1970 si 1980, multi autori recomandau recuperarea conservatoare prin 6-8 saptamani de imobilizare, 8-12 saptamani de folosire a carjelor si multi interziceau intoarcerea la activitatile sportive pentru cel putin 12 luni post-operator. De-a lungul anilor 1980, complicatiile reconstructiilor precum artrofibroza, atrofia muschiului cvadriceps si esecul de grefa, coroborate cu un planning pre-operator care nu includea recastigarea completa a miscarilor articulatiei, au dus la modificari care stau la baza protocolului actual al RLIA primar.
Obiectivele recuperarii in reviziile LRIA
In prezent, obiectivele recuperarii consecutiv reviziei RLIA sunt similare cu cele ale reconstructiei primare, dar intr-un ritm mai lent, specific fiecarui pacient in parte. Desi obiectivele de lunga durata ale reviziei LRIA sunt asemanatoare cu cele ale RLIA primare, multe rapoarte indica faptul ca revenirea la ritmul pre-leziune este nerealista. Principiile de baza are recuperarii post-RLIA primara sunt bine cunoscute in literatura. Recuperarea in RLIA primara pune accent pe incarcare si pe exercitii de anvergura a miscarii, obtinerea extentiei pasive complete a genunchiului, recastigarea completa a controlului neuro-muscular si folosirea exercitiilor de perturbatie in scopul imbunatatirii rezultatului final.
Recuperarea post-operatorie la pacientii cu revizia LIA trebuie sa fie individualizata fiecarui pacinet in parte si sa ia in considerare o serie de factori. Acesti factori se refera in primul rand la tehnica chirurgicala si selectarea tipului de grefa, caracteristicile pacientului (varsta, indice de masa corporala, etc.) si asteptarile pacientului. Prezenta leziunilor concomitente reprezinta un alt aspect important care va influenta recuperarea post-operatorie. S-a demonstrat ca mai putin de 10% din pacientii care sunt supusi reviziei LIA prezinta cartilaj articular sau meniscuri normale din punct de vedere morfologic in momentul reviziei. Prin urmare, reconstructia unor stabilizatori secundari si a cartilajului articular reprezinta cei mai importanti factori care influenteaza necesitarea unui program individualizat.
Recuperarea acestor pacienti poate fi impartita in 6 etape generale comune, concentrandu-se pe obiective cheie de recuperare. In timp ce recuperarea agresiva si reabilitarea precoce consecutiv RLIA primare constituie azi normalul, acest principiu este in mod absolut abordarea gresita in reviziile RLIA. Studii multiple au indicat ca recuperarea prea agresiva poate rezulta in esecul precoce al grefei (in primele 6 luni), precum si in laxitatea tardiva a ligamentului (dupa primele 6 luni). Pacientul cu revizia RLIA va beneficia de un program mai lent si mai precaut din mai multe motive. In primul rand, in reviziile RLIA sunt folosite allogrefele, la care vindecarea grefa-os dureaza mai mult. De asemenea, procesul de sterilizare al allogrefelor pot determina incorporarea/fixarea mai tardiva a grefei. In consecinta, pentru a asigura o fixarea biologica propice, este recomandat un program de recuperare mai lent. In plus, e posibil ca esecul RLIA sa se fi produs ca urmare a unei intoarceri precoce la activitatile curente sau ca urmare a unui control neuromuscular incomplet, astfel ca o abordare mai precauta poate reduce riscul unui nou esec. In cele din urma, marea majoritate a pacientilor cu revizii au leziuni intra-articulare concomitente, care fie sunt tratate chirurgical si necesita un timp mai indelungat de revenire, fie nu sunt compatibile cu operatia si in consecinta necesita un program de recuperare mai lent.
Prima etapa: Etapa post-operatorie initiala (0-4 saptamani)
Prima etapa a programului de recuperare se concentreaza pe minimizarea atrofierii musculare prin modularea durerii si reducerea tumefactiei, prin extensie neutra si activarea precoce a cvadricepsului. Etapa initiala dureaza in general 2 pana la 4 saptamani. O orteza de genunchi, fixata in extensie completa, este recomandata. Exercitiile de anvergura a miscarilor pot fi efectuate in mod pasiv sau activ, cu ajutor. Pacientul trebuie in primul rand obisnuit sa tina genunchiul in extensie completa, spre deosebire de dorinta de a-si spijini genunchiul pe o perna moale. Desi extensia pasiva completa reprezinta un aspect important consecutiv RLIA primare, acest aspect nu este urmarit in mod special in perioada post-operatorie a reviziilor, primand extensia neutra si protejarea grefei. Managementul eficient al tumefactiei in timpul acestei etape initiale va determina o recuperare mai facila a anvergurii miscarilor. Invers, o abordare agresiva in incercarea de la recastiga anvergura completa a miscarilor, va determina durere si tumefactie, determinand atrofierea muschiului cvadriceps.
Incarcarea membrului in primele 6-8 saptamani va fi amanata si va incepe cu incarcarea degetelor sau deloc, la pacientii cu situatii speciale precum refacerea rupturilor complexe de menisc sau cu transplant de menisc. Progresia anvergurii miscarilor in aceasta etapa poate fi la fel restrictionata intr-un timp atat de precoce in programul de recuperare. Comunicarea cu chirurgul ortoped este esentiala pentru kinetoterapeut, pentru a se asigura ca flexia progresiva a genunchiului nu este vatamatoare in aceasta perioada precoce de recuperare.
Exercitiile de activare musculara in aceasta etapa se concentreaza in principal pe muschiul cvadriceps, miscari de ridicare ale membrului in extensie si activarea muschilor din loja posterioara a coapsei. Abilitatea de a executa o contractie eficienta a muschiului cvadriceps , in extensie completa, este esentiala in dobandirea mobilitatii articulatiei patelo-femurale si in prevenirea contracturii intra-patelare. S-a constatat ca existenta unor leziuni concomintente vor influenta redobandirea controlului neuromuscular. Din acest motiv, multi autori recomanda screening-ul unor leziuni musculo-scheletale anterioare ale coloanei lombare sau ale extremitatilor inferioare. De exemplu, restrictii de miscare la nivelul gleznei sau soldului vor duce la incarcarea necorespunzatoare a genunchiului. Aceasta perioada a recuperarii e considerata a fi ideala pentru a corecta aceste deficituri, inainte de a a trece la exercitii cu un impact mai mare asupra membrelor inferioare. Acest lucru poate fi obtinut prin exercitii de ridicare a membrului inferior, aflat in extensie, exercitii de ridicare a soldului cu articulatia genunchiului la 90 de grade, si prin miscari de flexie dorsala si plantara. Exercitiile closed kinetic chain (CKC) in aceasta etapa de recuperare se bazeaza pe limitarile de incarcare ale pacientului. Daca operatia nu a necesitat proceduri ligamentale, osteocondrale sau de menisc asociate, atunci procesul de incarcarea variaza de la incarcarea usoarea a degetelor pana la incarcarea completa. Exercitiile CKC vor consta in miscari de rotatie ale membrului, in timp de poarta orteza, care pregatesc pacientul pentru incarcarea completa. Alte exercitii suplimentare sunt reprezentate de exercitii ale gleznei si de genoflexiuni partiale.
Aplicatiile locale reci (gheata) si-au demonstrat eficienta in minimizarea atrofierii musculare, dar nu au redus nevoia de medicamente antialgice. Stimularea electrica neuromusculara se foloseste in mod obisnuit in perioadele precoce de recuperare pentru recuperarea muschiului cvadriceps si normalizarea diametrului acestuia.
Indiferent de cat de bine se simte pacientul in aceasta perioada a recuperarii, este absolut necesar sa respecte status-ul de incarcare, anvergura miscarilor si miscarile limitate astfel incat sa nu provoace un stres suplimentar tesutului in curs de vindecare. Luand in considerare neurofiziologia slabita a genunchiului, tensiunile excesive aplicate asupra tesutului in curs de vindecare nu se manifesta imediat prin dureri sau edeme, ci printr-o instabilitate tardiva sau simptome mecanice persistente care pot contribui la rezultate suboptimale.
A doua etapa: Etapa post-operatorie subacuta (2-8 saptamani)
In timpul celei de-a doua etape, care dureaza in mod obisnuit de la 2 la 8 saptamani, este permisa progresia exercitiilor de recuperare, daca durerea este bine controlata si tumefactia genunchiului s-a redus in timp. Aceasta perioada este marcata de incarcarea progresiva, exercitii de mobilizare, exercitii cardiovasculare usoare si exercitii de control neuromuscular. Exceptand limitarile de incarcare datorate leziunilor de tesut concomitente sau unor proceduri de reparatie osteocondrala, se va promova mersul cu incarcare completa la 2 saptamani. Antranarea mersului cu orteza blocata la 90 de grade va limita stresul in plan non-sagital provocat asupra articulatiei genunchiului si va proteja pacientul de flexia fortata a genunchiului, in cazul in care pacientul va suferi o flexie a genunchiului necontrolata. Exercitiile de antrenare a mersului se concentreaza pe constientizarea de catre pacient a miscarilor corecte, in special in timpul fazei de pendulare, unde multi pacienti executa miscari suplimentare ale soldului sau ale gleznei pentru a compensa miscarile de flexie limitate ale genunchiului.
Exercitiile care pot ajuta la redobandirea corecta a fazei de pendulare includ mersul pe loc cu flexia progresiva a genunchiului, si mersul pe banda, realizate cu feedback verbal din partea kinetoterapeutului sau cu feedback vizual prin folosirea unor oglinzi. Daca mersul pacientului este alterat din cauza durerii, este recomandat mersul cu incarcare usoara. O optiune care trebuie luata in considerare o reprezinta hidroterapia. Desi mersul in piscina este eficient in reducerea greutatii pacientului, fortele care se resfrang asupra membrului in timpul miscarii prin apa nu sunt aceleasi cu fortele din timpul mersului normal, pacientul putand astfel dobandi un mers alterat.
Implementarea exercitiilor de control neuromuscular depinde de status-ul de incarcare. La pacientii la care nu este permisa incarcarea completa in aceasta etapa de recuperare, exercitiile de control neuromuscular sunt aceleasi ca in prima etapa. Daca pacientul poate suporta incarcarea completa, atunci acesta poate executa o varietate mai mare de exercitii. Acestea vor include exercitii open kinetic chain, closed kinetic chain, exercitii de intarire a centrului de greutate si exercitii de antrenare a mersului.
Exercitiile closed kinetic chain pot fi implementate odata cu inceperea vindecarii tesuturilor moi, uitandu-ne in acelasi timp la calitatea miscarilor pacientului. Progresia unui pacient catre exercitiile closed kinetic chain, cu anvergura marita a miscarilor fara a lua in considerare si tehnica de executare a acestora poate determina miscari compensatorii care sunt dificil de corectat. Exercitiile closed kinetic chain pot include extensii terminale cu rezistenta theraband, genoflexiuni incomplete, ridicari pe varfuri, genoflexiuni pe membrul dominant si exercitii de presa pentru picioare (anvergura miscarilor genuchiului va fi de 0-90 de grade). De asemenea, pot fi introduse, exercitii urcare si coborare cu o inaltime de 5-10 cm. Exercitii de echilibru intr-un picior, cu ochii deschisi, pot fi executate cand pacientul prezinta un bun control al muschiului cvadriceps, stabilitatea soldului si a pelvisului si nu acuza durere la incarcarea completa.
Exercitiile open kinetic chain, in completarea exercitiilor din Etapa 1, pot include extensia izometrica a genunchiului cu o flexie de 90-60 de grade si extensii active de la 90 la 45 de grade. Studiile arata faptul ca aceste exercitii, executate cu o anvergura a miscaritor limitata de la 90 la 35 de grade nu produc tensiuni daunatoare grefei LIA. Extensiile de la 30 la 0 grade, cu o greutate aplicata pe glezna, pot, pe de alta parte, sa provoace diferite grade de tensiune asupra grefei LIA. Incorporarea acestor exercitii in programul de recuperare, in jurul perioadei de 6 saptamani de dupa operatie a fost asociata cu rezultate mai bune in comparatie cu recuperarea care s-a concentrat doar pe exercitiile closed kiinetic chain. In consecinta, se recomanda introducerea acestor exercitii numai cand pacientul este constient de gradul de anvergura al miscarilor care ii sunt permise (90 la 45 de grade) si cand pacientul a inteles ca exista efecte adverse potentiale care pot surveni prin incalcarea acestor limitari ale flexiei genunchiului.
Intarirea centrului de greutate si stabilitatea joaca un rol important in revenirea la activitatile de nivel inalt si diminuarea riscului unei noi leziuni. In aceasta etapa, pacientii pot executa flotari laterale, flotari in plan frontal si podul la saltea. Cand pacientul poate sa efectueze podul complet, progresia recuperarii poate include sprijinul intr-un singur picior sau podul realizat cu un singur picior.
Exercitii cardio-vasculare de intensitate scazuta sunt importante in aceasta etapa subacuta. Pot fi initiate exercitii pe bicicleta, punandu-se accent pe calitatea miscarilor si progresia graduala a volumului (timp) si a intensitatii (viteza si rezistenta). In timp ce bicicleta poate fi folosita pentru a redobandi flexia genunchiului, aceasta trebuie abordata cu precautie, mai degraba decat abordarea unei strategii agresive care sa conduca la miscari compensatorii. La fel de eficienta in aceasta este si implementarea hidroterapiei. Flotabilitatea asigurata de exercitiile din piscina poate permite imbunatatirea calitatii exercitiilor cu incarcare (antrenarea mersului si exercitii neuromusculare) si avansarea anvergurii miscarilor genunchiului. Ergometrul pentru partea superioara a corpului constituie un alt tip de exercitiu si singurul care poate fi adoptat de catre pacientii la care incarcarea nu este permisa datorita unor reconstructii de menisc, osteocondrale sau ligamentare concomitente.
Etapa 3: Etapa neuromusculara initiala (6-12 saptamani)
Recuperarea in saptamanile 6-12 se concentreaza in principal pe exercitiile de intarire, imbunatatirea mobilitatii miscarilor de flexie (35 la 0 grade), pregatirea pentru jogging si exercitii precoce de agilitate. Ca un paradox, aceasta perioada survine in acelasi timp in care ligamentul este in cel mai slab punct in ceea ce priveste rezistenta la tensiune si prezinta un risc ridicat de intindere. Datorita acestui motiv, precum si datorita unor nevoi de masuri suplimentare de precautii in reviziile RLIA, multi autori prefera o abordare putin diferita in aceasta etapa de recuperare.
Deoarece majoritatea pacientilor supusi reviziei RLIA sufera proceduri concomitente sau tesut intra-articular alterat, exercitiile de impact pot fi intarziate pana cand se dezvolta un control neuromuscular (putere si anduranta) complet. Aceasta mica intarziere va imbunatati, de asemenea, homeostazia articulatiei genunchiului, care se presupune a fi mai lunga de un an consecutiv RLIA primare. Orteza va fi eliminata la inceputul acestei etape, cu exceptia cazurilor mai severe (in care s-au efectuat reconstructii ligamentare sau osteocondrare mari). Miscarile genunchiului in aceasta faza ar trebui sa includa extensia neutra si o flexie mai mare de 120 de grade, la 12 saptamani dupa interventie. Inabilitatea de a dobandi extensia neutra va provoca un model de contractie patologic al cvadricepsului (recrutarea cvadricepsului cuplata cu flexia genunchiului). Daca aceasta contractie va continua, pacientul va dezvolta atrofia cvadricepsului si dureri anterioare ale genunchiului datorita unor forte ridicate care se resfrang asupra articulatiei patelo-femurale atunci cand genunchiul se afla in pozitia de flexie. Redobandirea pasiva a miscarilor terminale din flexia completa a genunchiului, cu ajutorul unui specialist, nu este recomandata. Intarzierea flexiei complete se datoreaza in primul rand tumefactiei reziduale a genunchiului care se inrautateste in mod frecvent cu miscari de streching agresive. Rezolutia tumefactiei, coroborata cu abilitatea pacientului de a executa miscarea completa de flexie, sunt de obicei eficiente in redobandirea flexiei simetrice a genunchilor.
Mersul normal trebuie sa fie dobandit in aceasta etapa. Exercitiile efectuate in scopul indeplinirii acestui scop sunt reprezentate de mersul inainte si lateral cu ajutorul unei scari speciale de recuperare medicala, unor conuri sau cu ajutorul unor mici obstacole (6-8”). Antrenamentul mersului in aceasta perioada poate sa includa si pasitul lateral si inapoi. Exercitii suplimentare trebuie sa includa si exercitii de urcare si coborare executate corect pentru a implementa miscari mecanice corespunzatoare. Atata vreme cat pacientul reuseste miscari de urcare si coborare corect executate cu o treapta de 10 cm, inaltimea treptei poate urca pana la 15-20 cm. Incarcarea excentrica a fost demonstrata de catre Gerber et at a fi un mijloc eficient si sigur de la intari extremitarea inferioara consecutiv reviziei RLIA, si poate fi implementata in aceasta perioada. Realizarea genoflexiunilor excentrice, cu o rezistenta/greutate corporala limitata, permite pacientului sa dobandeasca tehnica corecta inainte de a mari intensitatea. Exercitiile de echilibru intr-un picior progreseaza la realizarea lor cu ochii inchisi sau deschisi, dar acompaniate de diferite miscari ale capului in directii variate.
Antrenamentul cardio-vascular din aceasta etapa trebuie sa includa inotul freestyle(mai putin inot bras), bicicleta cu cresterea dificultatii (variatia intensitatii sau un program pre-setat) si ergometrul. Daca pacientul prezinta un control neuromuscular corespunzator si nu prezinta tumefactie, poate primi acceptul de a incepe exercitiile cu bicicleta eliptica. In timpul incercarii initiale de realizare a acestor exercitii, fizio-kinetoterapeutul trebuie sa noteze calitatea miscarilor si lipsa tumefactiei ca un indice de pregatire al pacientul pentru aceste noi exercitii. Tumefactia subtila a articulatiei se manifesta in mod obisnuit ca un confort scazut, sau o senzatie de apasare, la sfarsitul miscarilor de flexie sau extensie. Pacientul care prezinta aceste simptome va necesita o scadere a volumului si intensitatii exercitiilor.
Etapa 4: controlul neuromuscular intermediar (12-20 saptamani)
In aceasta etapa, exercitiile pentru controlul neuromuscular vor progresa, tinand cont de vindecarea tesutului moale si homeostazia articulatiei genunchiului (durere si tumefactie). Grefa LIA va dobandi rezistenta, cat si toleranta la incarcare; cu toate acestea, grefa ramane predispusa la intindere, datorata recuperarii prea agresive. In timp ce recuperearea RLIA primare avanseaza catre exercitii de impact, cum ar fi joggingul si antrenamente de agilitate, in cazul reviziilor RLIA se prefera o abordare mai conservatoare.
Indiferent de procedurile concomitente, anvergura miscarilor in aceasta etape trebuie sa includa si flexia simetrica a genunchiului. Mersul normal trebuie sa fie prezent la inceputul acestei etape. O analiza mai completa trebuie sa includa si feedback-ul mersului in timpul urcarii si coborarii scarilor. Exercitiile de formare a mersului includ mersul cu genunchii ridicati, mersul cu obstacole si pasitul lateral. Mersul cu rezistenta (realizata de o banda elastica plasata in jurul trunchiului pacientului sau extremitatii inferioare) pot de asemenea sa imbunatateasca controlul neuromuscular.
Exercitiile de intarire din aceasta etapa vor incorpora in continuare exercitii OKC si CKC. Extensiile genunchiului vor fi realizate cu o limitare de 90-45 de grade a miscarilor pentru a minimiza stresul translatiei anterioare a tibiei asupra vindecarii grefei LIA. In timpul acestei etape, atentia se concentreaza asupra exercitiilor CKC. In timpul exercitiilor CKC, grija pacientului trebuie sa se concentreze asupra evitarii valgului dinamic si asupra calitatii, nu cantitatii, mersului. Pentru a implementa aceasta abordare, autorul recomanda 3 pana la 5 seturi din fiecare exercitiu cu o durata de minimum 20 de secunde.
Progresia exercitiilor poate fi obtinuta prin manipularea mai multor variabile ale exercitiilor. Acestea pot include cresterea timpului de exercitiu (de la 20-30 secunde la exercitii ce depasesc 45 de secunde), imbunatatirea excursiei articulatiei, cresterea vitezei de miscare, incorporarea unor miscari multiple pentru acelasi exercitiu (ex: fantari multi-directionale) si adaugarea unor diferite grade de rezistenta marite (ex: folosirea unei mingi medicinale sau a ganterelor).
Genoflexiunile soldului dominant continua sa fie accentuate in aceasta etapa si progreseaza spre folosirea ganterelor sau altor greutati. Fandarile executate in directii multiple se recomanda pentru cererile neuromusculare sporite. In timp ce fandarile inainte sunt cele mai frecvente, adaugarea fandarilor laterale, anterolaterale sau posterolaterale reprezinta o modalitate eficienta de a dezvolta constientizarea miscarii si controlul neuromuscular, pregatind astfel membrul pentru cerinte functionale mai mari. Spre sfarsitul acestei etape, daca nu exista tumefactii sau dureri minime, pacientii pot incepe antrenamentele cu sarituri, in acest fel pregatindu-se pentru urmatoarea etapa a programului de recuperare.
Rezistenta externa, folosind gantere, mingi medicinale sau benzi de rezistenta deservesc ca stimuli suplimentari in recastigarea controlului neuromuscular. O rezistenta crescuta in timpul genoflexiunilor nu provoaca solicitari suplimentare asupra LIA, comparativ cu genoflexiunile fara greutati. Exercitiile incep cu pacientul care tine greutatile la nivelul soldului (bratele fiind extinse de-a lungul partii laterale a soldului) si avanseaza spre sustinerea greutatilor la nivelul umarului in timpul exercitiilor CKC. Genoflexiunile traditionale, cu gantera de-a lungul spatelui, nu sunt recomandate in aceasta etapa deoarece acestea pot provoca in mod frecvent alterari ale miscarilor si stres suplimentar asupra grefei in curs de vindecare. Pentru a potenta necesarul neuromuscular, pot fi utilizate greutati doar pe o parte a corpului (genoflexiuni sau fandari cu greutati intr-o singura mana) sau greutati asimetrice (10 kg intr-o mana si 20 de kg in cealalta mana).
Progresul exercitiilor de intarire a centrului de greutate pot include miscari de rasucire ale trunchiului, alergare cu genunchii la piept, flotari sau genoflexiuni cu bratele deasupra capului sau pozitionate anterior si flotari cu 3 puncte de suport. Aceste exercitii vor crea cereri suplimentare pentru stabilitatea centrului in timp ce efectueaza miscari coordonate ale extremitatilor. Continuarea inotului, bicicletei eliptice sau medicinale si exercitiile de urcare a scarilor reprezinta principalele mijloace de conditionare in aceasta etapa. Pentru a varia stimulul de antrenament, vor fi efectuate schimbari frecvente in selectarea exercitiilor si/sau schimbarea programului pre-setat la aparatele de exercitii.
Etapa 5: controlul neuromuscular tardiv (20-32 saptamani)
Aceasta etapa tardiva din programul de recuperare este caracterizata de inceperea unui antrenament cu exercitii mai complexe, care vor mima cererile ocupationale ale pacientului, nevoile recreationale sau cele ale sportului competititv. Pana la aceasta etapa, fortele rotationale care se resfrang asupra genunchiului au fost evitate, din moment ce aceste exercitii pot provoca un stres valg dinamic pe genunchi. La pacientii cu reparatii extensive de menisc, allogrefa de menisc sau reparatii majore de cargilagiu articular, vom intarzia introducerea si progresia acestor exercitii pana la 24 de saptamani.
Desi anvergura miscarilor genunchilor ar trebui sa fie aproape simetrica in acest moment al recuperare, este imperios sa se continue stretching-ul usor, astfel incat sa se obtina miscarea finala a flexiei. La fel cum s-a mentionat in etapele precoce de recuperare, este de asemenea important sa se asigure o buna anvergura a miscarilor in articulatiile adiacente (talocrurala si articulatia soldului), precum si in coloana lombara. Limitari ale miscarii in aceste zone vor contribui la un stres subtil, dar potential cumulativ asupra articulatiei genunchiului.
Controlul neuromuscular in aceasta etapa tardiva va include o rezistenta si un volum mai mare pentru exercitiile efectuate anterior. Exercitiile ce se efectueaza variaza si includ fandari cu miscari concomitente ale trunchiului sau ale membrului superior (rotatii de trunchi sau apropierea bratelor deasupra trunchiului), genoflexiuni partiale cu presa si urcatul scarilor cu greutati. Exercitiile open kinetic chain vor fi efectuate in continuare pentru intarirea izolata a muschilor. Exercitiile closed kinetic chain vor include exercitiul de „excursie stelara” si fandari anteromediale. Aceste exercitii vor produce forte de valg asupra genunchiului asa ca kineto-terapeutul trebuie sa se asigure ca pacientul intelege acest risc si este dispus sa il evite.
Intarirea centrului de greutate si a extremitatii inferioare va continua si in aceasta etapa. Modificarile care se produc includ o gama mai larga de exercitii de sprijin pe un singur picior si modificarea suprafetei de sprijin. Un exemplu il reprezinta sprijinirea intr-un singur picior cu efectuarea de exercitii ale partii superioare a corpului (presa deasupra capului sau rotatii ale trunchiului). De asemenea, exerctiile de perturbatie pot fi incorporate in aceasta etapa. Modalitatile de efectuare includ folosirea benzilor de rezistenta, sprijinul pe o suprafata instabila si modificarea informatiilor vizuale sau vestibulare. Perturbatia cu ajutorul benzii de rezistenta va include si impunerea unui stres valg asupra extremitatii inferioare prin aplicarea unei benzi de rezistenta deasupra sau inferior de articulatia genunchiului in timpul efectuarii genoflexiunilor si fandarilor sau in jurul trunchiului in timpul activitatilor de antrenare a mersului (mersul inainte/urcarea pe o treapta inalta sau urcarea laterala a treptelor). Modificarile vizuale si vestibulare includ exercitiile de echilibru pe un singur picior cu ochii deschisi sau inchisi sau incorporarea miscarilor rotationale, diagonale sau verticale ale capului si gatului in timpul fandarilor.
La pacientii cu leziuni concomitente (reparatie de menisc, transplant de menisc sau reparatii osteocondrale), jogging-ul va fi initiat in piscina. Jogging-ul cu incarcare completa nu va incepe decat la 24-28 saptamani. Accentul este pus pe modelul de mers simetric deoarece studiile au aratat ca o asimetrie in timpul mersului persista pana la 1 an dupa revizia RLIA. Spre sfarsitul acestei etape, exercitii de alergarea cu schimbarea directiei de mers trebuie implementate (jogging in forma cifrei 8 sau intoarceri de 45/90 de grade).
Etapa 6: revenirea la activitatea fara restrictii (32-54 saptamani)
Etapa finala a recuperarii e marcata de analiza nevoilor sportului practicat sau ocupationale care sunt necesare ca pacientul sa revina la nivelul dorit de activitate. Desi au fost enuntate multe ghiduri cu privire la intoarcerea la activitatile sportive, raman totusi semne de intrebare referitor la intoarcerea in conditii de siguranta, care sa nu implice ramificatii pe termen lung prin activitati cu nevoi ridicate pe articulatia genunchiului. Studiile arata ca miscari asimetrice in timpul fandarilor sau sariturilor persista chiar si mai mult de un an consecutiv reconstructiei ligamentare. De aceea, accentul se pune pe calitatea miscarii si dobandirea unui control neuromuscular satisfacator, care sa permina intoarcerea la sport in condintii de deplina siguranta. Se recomanda teste functionale la inceputul acestei etape finale pentru a furniza date cu privire la zonele de deficienta. Exemple de teste functionale includ sariturile intr-un singur picior, sariturile verticale si teste de agilitate. Teste izokinetice pot, de asemenea, sa evalueze simetria muschilor harmstring si cvadricepsului in ceea ce priveste simetria fortei si andurantei.
Exercitiile controlului neuromuscular includ indreptari cu haltera, depinzand de cererile ocupationale/sportive ale pacientului. Antrenamentul sariturilor poate progresa in aceasta etapa si include „box jumps” cu grade progresive de dificultate si schimbarea directiei in timpul sariturilor. Miscarile pre-planificate ar trebui inlocuite cu miscarile de reactie deoarece studiile au aratat ca activitatea neuromusculara si stresul asociat care se rasfrange asupra articulatiilor extremitatii inferioare se modifica atunci cand se efectueaza aceste teste de reactie. In consecinta, pentru a maximiza disponibilitatea revenirii in sport la acelasi nivel de performanta si pentru a diminua riscul unei noi leziuni, trebuie implementate aceste teste de reactie. Testele de reactie pot include schimbari de directie in timpul jogging-ului/alergarii.
Intoarcerea finala la activitatile de alergare in aceasta etapa trebuie sa analizeze nevoile fiecarui pacient in parte si sa ia in condiderare pregatirea psihologica de a reveni la acelasi nivel de performanta, de dinaintea leziunii ligamentare. Trebuie luate in considerare suprafata de teren pe care pacientul va alerga si nevoia de includere a sprintului, miscari laterale rapide (asa cum se intampla in baschet) sau alergari cu spatele.
Concluzii
Revizia RLIA trebuie privita ca fiind o interventie de „salvare”, programul de recuperare fiind mai conservator comparativ cu cel al reconstructiilor primare. Programul de recuperare consecutiv reviziei e influentat de un numar mare de variabile, care iau in considerare atat tehnica chirurgicala folosita cat si nevoile pacientului. Astfel, nu se va folosi un program accelerat, ci unul individualizat fiecarui pacient in parte, mai lent si mai precaut, care sa respecte toate variabilele, astfel incat sa asigure un rezultat chirurgical satisfacator.
Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul recidivei rupturii ligamentului incrucisat anterior, dupa aplicarea tratamentului chirurgical, este reprezentat de recuperarea medicala. Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:
- CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
- PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
- REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/
