Leziunile coafei rotatorilor

Leziunile de la nivelul umarului sunt dificil de tratat datorita faptului ca solicitarea umarului este permanenta, cu fiecare miscare a bratului, situatie ce presupune accentuarea durerii si posibila agravare a leziunii deja existente. Un al doilea motiv ar fi ca articulatia umarului este mai putin stabila decat majoritatea celorlalte articulatii din organism, particularitate de biomecanica necesara pentru realizarea multitudinii de miscari la acest nivel. Cu alte cuvinte, umarul sacrifica stabilitatea in favoarea mobilitatii, fiind frecvent predispus la accidentari.

Majoritatea articulatiilor sunt stabilizate de catre ligamente. Stabilitatatea umarului este conferita de coafa rotatorilor, de capsula si ligamentele periarticulare si de ceilalti muschi din vecinatatea articulatiei.

Coafa rotatorilor este alcatuita din patru muschi ce inconjoara articulatia umarului asemanator unei mansete: subscapular, supraspinos, infraspinos si ms. rotund mic. Supraspinosul initiaza miscarea de ridicare a bratului (de abductie). Infraspinosul si rotundul mic realizeaza rotatia externa a bratului. Acesti patru muschi actioneaza ca o unitate, mai degraba decat fiecare in mod individual, pentru a mentine stabilitatea dinamica a umarului. In acelasi timp, ei permit ridicarea bratului.

Cauzele afectarii coafei rotatorilor

La tineri, sindromul coafei rotatorilor apare cel mai frecvent datorita unui traumatism (cadere pe cot), datorita suprasolicitarii, unei instabilitati a umarului sau unui dezechilibru muscular. La varstnici, principala cauza este uzura cronica si degenerarea, care predispun la rupturi. Afectiunea apare cel mai frecvent la bratul dominant. El este cel mai des diagnosticat la persoanele a caror munca presupune ridicarea repetata si sustinuta a bratului peste 30 de grade fata de linia orizontala. Miscarile repetitive irita muschii si tendoanele si creste nivelul de frecare intre portiunea superioara a scapulei, acromionul, si coafa rotatorilor, fenomen cunoscut sub denumirea de sindrom de impingement.
Simptomele acestei boli sunt reprezentate de durere, tumefactie locala, parestezii si furnicaturi, scaderea fortei musculare in membrul  afectat si limitarea amplitudinii de miscare a umarului.

Sindromul de impingement al coafei rotatorilor poate fi impartit in trei grade de severitate: 

•Stadiul   1 – caracterizat de umflatura ( edem ) si sangerare; este frecvent cauzat de suprasolicitare.
•Stadiul  2 – apare inflamatia tendoanelor ( tendinita ) si tesut cicatricial ( fibroza ).
•Stadiul 3 – presupune adesea o ruptura de muschi sau tendon, reprezentand stadiul final pentru o evolutie indelungata, de ordinul anilor. Stadiul 1 apare mai frecvent la persoane cu varsta mai mica de 25 de ani; stadiul 2 intre 25 si 40 de ani, iar stadiul 3 la varsta de peste 50 de ani.

Diagnostic

Anamneza–trebuie sa cuprinda un istoric medical complet, insistandu-se asupra profesiei persoanei in cauza si asupra activitatilor recreative desfasurate. Bolnavii acuza frecvent o durere persistenta, medie spre intensa, la nivelul umarului. Durerea se accentueaza atunci cand bratul este ridicat deasupra capului si in timpul noptii. Alte simptome pot fi o scadere a fortei musculare a bratului si o limitare a mobilitatii umarului afectat. Evolutia simptomelor este de obicei graduala.

Examinarea clinica a umarului – incepe cu inspectia regiunii in cauza, pentru a decela eventuale deformari, cicatrici, edem sau scadere a masei musculare (atrofie). Determinarea fortei musculare si examinarea neurologica sunt pasi obligatorii ai examenului clinic. Un  examen complet se incheie cu evaluarea coloanei cervicale, a membrelor superioare si a celor doi umeri.

1. Muschiul supraspinos. Sunt descrise multe teste pentru a descoperi afectiunile coafei ms rotatori, iar eu as vrea sa va retin atentia cu cele mai importante:
– Codman’s Sign (Drop Arm Sign): bratul este dus in abductie fara durere de catre medic, dar in momentul in care bratul este lasat liber si se contracta ms. deltoid, apare durere, ceea ce il face pe pacient sa coboare bratul.
– Rent Test – Palparea dureroasa a insertiei musculare, prin muschiul deltoid.
– Zero Degree Abduction Test – durere sau slabiciune la miscarea activa de abductie impotriva rezistentei
– Ludington Sign – pacientul asezat pe un scaun este rugat sa isi duca ambele maini la ceafa. Daca nu poate cu una dintre mainii, testul este pozitiv.
– Burkhead’s thumbs up: medicul pozitioneaza bratul pacientului in flexie de 60-80 de grade cu palma in sus, sau antebratul in supinatie. Pacientul este rugat sa rigice bratele impotriva unei rezistente. Daca apare durere, testul este pozitiv si denota o afectare a coafei antero-superioare.
– Burkhead’s thumbs down: medicul pozitioneaza bratul pacientului in flexie de 60-80 de grade cu palma in jos, sau antebratulbratul in pronatie si bratul in rotatie interna maxima. Pacientul este rugat sa rigice bratele impotriva unei rezistente. Daca apare durere, testul este pozitiv si denota o afectare a coafei postero-superioare.
– testul de adductie contralaterala a bratului. Cu cotul in extensie, umarul in flexie la 90 de grade, examinatorul adduce bratul de-a lungul pieptului. Testul este pozitiv daca apare durerea.

– semnul HAWKINS-KENNEDY (semn de compresie). Umarul si cotul in flexie 90 de grade, umarul usor rotat intern pana pacientul acuza durere sau scapula incepe sa se miste. Testul este pozitiv la aparitia durerii.

– The Lateral Jobe Test – pacientul este rugat sa duca ambele brate in abductie la 90 de grade, cotul in flexie de 90, palma spre medial. Daca nu poate mentine pozitia, testul este pozitiv avand o senzitivitate de 81%, specificitate de 91%.

2. Muschiul infraspinos

– testul rotatiei externe: bratele pe langa corp, coatele flexate la 90 de grade, rotatie neutra. Pacientul este rugat sa efectueze rotatie externa impotriva unei forte. Daca apare durere, si scaderea fortei musculare, testul este pozitiv, si denota afectarea muschiului infraspinos.

3. Muschiul subscapular: 

-Gerbert’s Lift off test: pacientul este in picioare cu mana la spate si cotul in flexie de 90-100 de grade. Medicul isi pozitioneaza palma pe mana pacientului care este rugat sa impinga. Daca miscarea este imposibila sau forta este diminuata, testul este pozitiv.
– Belly off sign: Pacientul este plasat in picioare, iar medicul sta in fata lui si in ia mana, duce bratul in flexie si rotatie interna, pana cand palma pacientului ajunge pe propriu abdomen. Cotul pacientul este sutinut de medic cu cealalta mana. In acest moment, medicul da drumul cotului si palmei pacientului, iar daca pacientul nu poate sustine pozitia, atunci testul este pozitiv.

-Belly Press / Napoleon Sign: In aceeasi pozitie este studiat cotul pacientului, iar daca acesta este dus in spate, testul este pozitiv.
– Lateral Jobe Test: Pacientul este in picioare sau asezat. Cu bratele in abductie la 90 de grade si flexie de 90 de grade a coatelor. Mana orientata cu palma spre cutia toracica. Medicul aplica o presiue de jos in sus la nivelul mainii pacientului, iar daca pozitia nu poate fi sustinuta, atunci testul este pozitiv.

4. Leziuni masive ale coafei rotatorilor:
– Hornblower’s sign – imposibilitatea de a efectua rotatie externa a bratului elevat denota o leziune importanta la nivelul ms infraspinos si rotund mic.
– The Dropping Sign (Walch) – Pacientul este plasat cu batul in abductie de 90 de grade, rotatie externa de 45 de grade si cu cotul in flexie de 90 de grade. Medicul mentine aceasta pozitie, iar testul este pozitiv daca in momentul in care medicul da drumul bratului, pacientul nu mai poate sustine pozitia.

Examinari paraclinice. Radiografia din incidenta anterioposterioara, laterala si axilara sunt importante.

Pentru a confirma o suspiciune de ruptura de coafa a rotatorilor se indica RMN-ul.

Ultrasonografia este extrem de utila in prezent, cu amendamentul ca medicul radiolog trebuie sa aiba mare experienta in diagnosticarea acestei patologii.
Artrografia se poate realiza si cu injectarea unei substante de contrast la nivelul articulatiei umarului, urmata apoi de efectuarea unei radiografii simple. Dispersia substantei de contrast in spatiul subacromial sau subdeltoidian indica o ruptura totala a coafei rotatorilor.
Electromiografia si studiul velocitatii conducerii influxului nervos sunt indispensabile atunci cand o afectare neurologica este suspectata.

Tratament
In timpul fazei acute a sindromului coafei rotatorilor, tratamentul conservator presupune repaus al umarului intr-un bandaj Dessault, aplicare de gheata local ( 30 minute de 3-4 ori pe zi ) si administrare de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Scopul tratamentului este reducerea durerii si inflamatiei si restabilirea functiei normale a umarului. Uneori o injectie cu cortizon in spatiul de sub tendonul coafei rotatorilor ( injectie cu corticosteroid in spatiul subacromial ) ajuta la reducerea durerii si a inflamatiei. Scopul imediat este de a avea un diagnostic clar in functie de care se stabileste conduita terapeutica: conservatoare sau chirurgicala.

      
Dupa disparitia totala a durerii se indica un program supravegheat de stretching si exercitii de tonifiere a musculaturii. In plus, un program de exercitii pe care bolnavul trebuie sa le efectueze acasa este esential in combaterea recurentei.

Tratamentul chirurgical depimde de varsta bolnavului, tipul si severitatea rupturii ( ruptura musculara totala sau partiala ), durata simptomelor, capacitatea de a efectua tratament postoperator, ocupatia pacientului. Scopurile principale ale terapiei chirurgicale sunt cresterea fortei musculare, imbunatatirea functiei articulare si disparitia durerii. La pacientii tineri cu rupturi complete, dar uneori si cu leziuni partiale, tratamentul de electie este chirurgical. La pacientii trecuti de 50 de ani, tratamentul chirurgical este doar o optiune, rezultatele tratamentului chirurgical sau conservator fiind asemanatoare (exista numeroase studii in acest sens). Singura diferenta este data de perioada de timp necesara pentru a se imbunatatii starea pacientului, in tratamentul conservator fiind de aproximativ 3 ani.
Recuperarea incepe la aproximativ doua saptamani dupa operatie cu miscari pasive, in care articulatia umarului este miscata de catre kinetoterapeut, in timp ce musculatura este relaxata. La sase saptamani postoperator incep miscarile active, care presupun folosirea fortei musculare proprii, fara alt ajutor din afara ( exercitii izometrice ). Treptat se incep apoi exercitii de intarire a fortei musculare si controlului coafei rotatorilor.

Complicatii 
Principala complicatie a sindromului coafei rotatorilor apare atunci cand ruptura coafei nu este diagnosticata corect. Simptomele dureroase persista in acest caz pana cand structurile lezate sunt reparate chirurgical.
O alta complicatie apare in cazul aplicarii unui tratament inadecvat. Daca bratul este imoblizat mai mult timp intr-o esarfa, bolnavul poate dezvolta umarul inghetat sau capsulita adeziva, cu o limitare serioasa de mobilitate. Anumite conditii precum ruptura coafei rotatorilor sau sindromul de impingement pot sa genereze de asemenea o amplitudine mica de miscare la nivelul umarului.
Circa 4% dintre rupturile coafei rotatorilor genereaza o boala articulara ( artropatie ) a umarului. Tratamentul adecvat, fie el conservator sau chirurgical, urmat de un program de recuperare corespunzator reduc semnificativ probabilitatea afectarii articulare si alte consecinte pe termen lung ale sindromului coafei rotatorilor.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul umarului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan