Osteocondrita disecanta

Osteocondrita disecanta este cea mai frecventa cauza a pierderii unui corp liber în spaţiul articular la pacienţii tineri. Deoarece rezultatele clinice sunt adesea slabe in fazele avansate ale bolii, diagnosticul necesită un indice ridicat de suspiciune. Impotenta functionala partiala poate fi uneori singurul semn clinic.

Diagnosticul se face prin examenul radiologic,iar rezonanta magnetica are un rol important în determinarea stabilităţii fragmentului osteo-cartilaginos lezat. Managementul conservator este pilonul de tratament al leziunilor stabile. În timp ce majoritatea pacienţilor răspund la tratament conservator, cei cu leziunile instabile necesită gestionare artroscopica.

Osteocondrita disecanta este o tulburare relativ rara, caracterizata de o zonă focala de tesut osos subcondral, care necrozeaza. Cartilajul care acopera tesutul osos necrozat rămâne intact initial, hranindu-se din lichidul sinovial. Cand este resorbit osul necrozat, cartilajul isi pierde suportul, iar fragmente din el pot fi deplasate în spaţiul articular.

Există două tipuri principale de osteocondrita: forma adulta, care apare după ce cartilajul de crestere se închide, şi forma juvenila, care apare la pacienţii cu cartilaje deschise.

În trecut, acesta afectiune aparea predominant la bărbaţi tineri.  Recent, acesta afectiune a fost raportata cu o frecvenţa in crestere printre tinerele atlete. . Lasata netratata poate conduce la modificari degenerative precoce cu durere cronica si impotenta functionala.

Incidenta în populaţia generală este estimata la 15-30 cazuri la 100,000 de persoane. Este recunoscuta ca o cauza importanta de dureri articulare la adolescenţii activi. Osteocondrita disecanta a fost cunoscuta ca afecteaza bărbaţii cu varsta cuprinsa între 10 şi 20 de ani. Un studiu a remarcat faptul că băieţii sunt de trei-patru ori mai susceptibili de a fi afectati decat fetele. Incidenta pare a fi în creştere in favoarea femeilor.

Zonele cele mai frecvent afectate includ, în ordinea descrescătoare a frecvenţei, condilii femurali, talusul şi capitulum humeral. Genunchiul este implicat in aproximativ 75 % din cazuri. Zona neportanta a condilului femural medial este locaţia în 85% din cazurile de osteocondrita disecanta a genunchiului. In  20-30% din cazuri este bilaterala.

Cauze

Traumatica:Traumatismul a fost descris ca etiologie potentiala pentru osteocondrita disecanta. La genunchi, traumatismul direct poate creea o fractura transcondrala, totusi predilectia pentru portiunea posterolaterala a condilului femural medial sugereaza traumatisme indirecte. La glezna leziunile traumatice sunt acceptate ca etiologie. Subluxatia tibiotalara determina incarcerarea talusului sub tibie sau fibula. Leziunile anterolaterale talare determina impactarea talusului in fibula. Cauza exacta a osteocondritei disecante a cotului nu este clara. Cei mai multi medici considera rolul important al microtraumei repetitive ca etiologie potentiala. Sporturile precum baschetul determina formarea unor forte de compresie intre capul radial si capitelium, conducind la modificari osteocondritice.

c

Ischemia:Ischemia a fost investigata ca etiologie potentiala pentru osteocondrita disecanta. Predispozitia naturala pentru ischemie conduce la formarea de sechestre osoase si vulnerabilitate la traumatisme.

Genetica:Cativa cercetatori au investigat o legatura genetica pentru aceasta boala. S-a raportat o influenta ereditara pentru boala.

Simptomatologia:

Simptomele osteocondritei disecante variaza cu stadiul leziunii. La genunchi leziunile incipiente sunt asociate cu simptome vagi si slab definite, incluzind grade diferite de durere si tumefiere. Cei mai multi pacienti au dureri legate de activitate şi rigiditate după perioade de neîntrebuinţare. Plângerile comune includ senzatii de instabilitate pe genunchi, precum şi incapacitatea de a extinde complet articulatia. Pe masura ce leziunea progreseaza, simptome precum durere, hidartroza (acumulare de lichid in genunchi), crepitatii sunt observate frecvent. Aceste simptome sunt intermitente si asociate cu exercitiile sau incarcarea ponderala. Pacientii trebuie intrebati asupra frecventei simptomelor. Simptomele care sunt constante si severe sunt asociate tipic cu corpii pierduti din genunchi. Simptomele care cresc in intensitate si frecventa pot indica progresia leziunii. In plus,corpii pierduti in articulatie pot fi palpati.

Diagnostic

Evaluarea radiografica este prima investigatie efectuata. Cind este detectata o leziune osteocondrala apare ca radiolucenta in epifiza articulara. In leziunile precoce pacientii pot prezenta radiografii normale.   Schintigrafia osoasa cu techenetiu este importanta pentru evaluarea osteocondritei disecante. Gradul de captare osoasa este un indicator important al vindecarii fragmentului osteocodnral. Cu cit este captarea mai mare cu atit activitatea osteoblastica si posibilitatea vindecarii conservative cresc.

Rezonanta magnetica este utila pentru evaluarea pacientilor cu osteocondrita disecanta. Permite vizualizarea corpilor pierduti si gradul de detasare. Leziunile care apar normale la radiografie pot fi detectate cu rezonanta magnetica.

Sonografia (ecografia)  este utila, dar ofera informatii mai slabe. Avantajele sonografiei sunt costul scazut fata de tomografie si rezonanta si scanarea dinamica in miscare a articulatiei afectate.

Clasificare

Stadiul I consta intr-o zona mica de ingrosare a cartilajului articular si o scleroza  a osului subcondral.
Stadiul II -o radiografie a osului arata o zona bine circumscrisa de os subcondral sclerotic separat de restul epifizei de o linie radiolucenta. Totusi fragmentul ramane atasat exprimand o leziune stabila.
Stadiul III prezinta leziuni cu fragmente detasate complet care ramin in craterul leziunii.
Stadiul IV consta din detasarea totala a fragmentelor din craterul leziunii-denumite si corpi pierduti intraarticular.

Tratamentul

Tratamentul non-chirurgical include observarea pacientului in perioada imediat urmatoare. Efortul fizic ar trebui să fie evitat, activitatea sportiva intrerupta pentru şase la opt săptămâni. Kinetoterapia poate fi iniţiată, prin streching si exercitii de mobilitate. Persistenta simptomelor în conditiile unui  tratament conservativ sugereaza desprinderea, si aparitia unui corp strain intraarticular.

În aceste cazuri, artroscopia este imperativa pentru a evalua stabilitatea leziunii şi a vizualiza cartilajul articular. În funcţie de concluziile chirurgicale, un fragment  liber pot fi îndepărtate, excizat, cartilajul poate fu debridat sau leziunea poate fi  găurita pentru a promova revascularizarea. După o intervenţie chirurgicală,  recuperarea (kinetoterapia) trebuie să fie iniţiată precoce. Trebuie insistat asupra exercitiilor de streching la nivelul musculaturii periarticulare care vor determina stabilitate articulara. Pacienţii trebuie să fie urmariti din trei in trei luni prin anamneza si examene clinice si paraclinice, pana la disparitia simptomelor clinice.

Terapia chirurgicala: Optiunile chirurgicale au inclus traditional forajul defectului, inlaturarea corpilor fragmentati, fixarea acestora la locul de separare si plasarea de grefe osteocondrale. Metodele interventionale curente includ fixarea leziunii, forajul in leziune si mozaicplastia autologa osteocondrala cu transplant de condrocite autolog.

Fixarea fragmentului cu suruburi Herbert: 

Mozaicplastia osteocondrala autologa: Grefele osteocondrale cilindroce din periferia osului sunt inlaturate artroscopic si transplantate in defectele pregatite ale zonelor afectate. Cresterea fibrocartilajului stimulata de abraziune sau chiuretaj la baza defectului completeaza suprafata noua.

Transplantul autolog de condrocite:Condrocitele sunt prelevate artroscopic si cultivate in laborator pentru 3 saptamini. in timpul transplantarii de condrocite este critica evitarea hemoragiilor din defect. Celulele cultivae sunt injectate in defect, acoperite cu parte perisoteala. Aceasta tehnica este necesara pentru defectele mari in care alte tratamente au esuat.

 Tehnica sandwich:(excizia radicala a osului sclerotic cu grefarea de os in defect si transplant autolog de condrocite) : Defectul este excizat pina la cartilaj normal, iar osul sclerotic este excavat pina la osul care singereaza. Defectul osos este umplut cu os sanatos din platoul subcondral si se aplica parte perisoteala pentru a securiza grefa. Este efectuat transplantul de condrocite.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Prognostic:

Evolutia naturala si prognosticul prin tratamentele diferite variaza in functie de virsta pacientului, de articulatia afectata si de stadiul leziunii. Afectarea genunchiului se vindeca cu terapia conservativa daca nu exista corpi pierduti. Rezultatele favorabile sunt de 94% la pacientii tratati prin orteza pentru 4 luni. Forma adulta a bolii raspunde rar la tratamentul conservativ. Pacientii juvenili cu afectarea gleznei raspund la terapia conservativa mai bine decit cei adulti. Forma adulta a afectarii cotului raspunde mai bine la interventia chirurgicala.

Implantarea de condrocite autologe si mozaicplastia sunt inca proceduri relativ noi. Rezultatelor lor initiale sunt promitatoare, totusi sunt necesare noi date inainte de a recomanda ferm procedurile. Sunt necesare studii pentru a diferentia raspunsurile la aceste terapii pentru forma adulta si juvenila a bolii.

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul genunchiului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan