Tratamentul leziunilor cartilaginoase

Incidenta leziunilor cartilaginoase observate, ocazional, in timpul unei artroscopii de genunchi, conform datelor raportate in literarura, se situeaza undeva intre 57,3% si 66%. Prevalenta leziunilor cartilaginoase de-a lungul intregii grosimi a articulatiei patelo-femurale este intre 30% si 40% din totalul leziunilor, cu o incidenta de 22% spre 37,5% la nivelul rotulei si 6% spre 8% la nivelul trohleei femurale. Intr-o incercare de a micsora sau a preveni progresia acestor leziuni, s-au incercat numeroase tratamente chirurgicale, dar niciunul dintre ele nu a dobandit status-ul de „gold standard”, care sa permita reproducerea cartilajului hialin articular normal. In ultimii ani, proceduri de medicina regenerativa, care tintesc sa restabileasca biologia articulara normala au devenit foarte populare.

Introducere

In timpul executarii unei artroscopii de genunchi, leziuni cartilagionoase de diferite grade sunt descoperite in general cu o frecventa intre 57,3% si 66%. Aceste date sunt extrase din patru cercetari citate in literatura, bazate pe 58 000 artroscopii de genunchi.

Incidenta „leziunilor sau defectelor de-a lungul intregii grosimi a cargilajului articular” este de 16% (9,384/58,633 cazuri). In cazul pacientilor cu varsta mai mica de 40 de ani, fara alte decoperiri patologice concomitente ale genunchiului si cu leziuni mai mici de 1,2 cm², distributia e de 5%. In special, intre localizarile care sufera cel mai mult din aceste leziuni, la nivelul patelei  s-a stabilit o incidenta intre 22,5% si 37,5%. La final, atunci cand am luat in considerare sportivii, am concluzionat ca incidenta acestor defecte condrale ale genunchiului e de 37% din totalul sportivilor, aproape 59% din totalul alergatorilor si jucatorilor de baschet din NBA prezentand leziuni; in special, acestia prezentau o incidenta marita de defecte ale rotulei.

Leziunile de-a lungul intregii grosimi a cartilajului pot fi poroase, depinzand de mai multi factori: concentrarea leziunilor de-a lungul marginii unui defect unic, modificari structurale in osul subcondral si cresterea concentrarii unei citokine inflamatorii in interiorul articulatiei.

Valorile numerice antementionate arata clar ca un numar in crestere de pacienti tineri, cu varste mai mici de 65 de ani, se prezinta o data sau de mai multe ori la medicul ortoped cu leziuni ale cartilajului articular, intr-o stare avansata. In afara terapiilor conservatoare sau interventiilor chirurgicale bine cunoscute, pentru a micsora durerea pacientilor si a imbunatati functia articulatiei afectate, in ultimii ani s-au introdus terapii de medicina regenerativa care devin din ce in ce mai aplicabile prin posibilitatea de a corecta modificarile biologice chiar din stadiile incipiente, nelimitandu-se doar la diminuarea simptomelor. Pacientii nu prefera doar o diminuare temporara a simptomelor consecutiva tehnicilor chirurgicale de inlocuire a tesutului lezat,  aceste leziuni necesitand corectia si repararea biologiei de baza, astfel incat sa se regenereze tesutul lezat, obtinandu-se astfel atenuarea simptomelor pe termen lung.

Domeniul de activitate se numeste “ortobiologie”, care subliniaza faptul ca aceste terapii reprezinta solutii terapeutice cu scopul restaurarii mediului biologic si/sau compotentelor structurale care sunt lezate. Printre ele se numara concentratul de maduva osoasa (BMAC = Bone Marrow Concentrate) care contine celule stem hematopoetice, celule stem mezenchimale (MSC = mesenchymal stem cells), trombocite (ce contin factori de crestere) si citokine. Proprietatile antiinflamatorii si imunomodulatorii ale celulelor stem din maduva osoasa faciliteaza regenerarea tesuturilor lezate.

Va prezentam in continuare tratamentul medicamentos, tratamentul regenerativ cu PRP si BMAC, dar si variantele de tratament chirurgical.

Tratamentul medicamentos al leziunilor cartilajului articular

Glucozamina si Condroitin Sulfatul

Glucozamina (2-amino-2-deoxy-alpha-D-glucoza) si Condroitin Sulfatul (polizaharid lung, neramificatcompus din reziduri alterantive de acid glucuronic si N-acetilglucosamina ), prezinta proprietati condroprotective.
Ambele substante sint componente ale complexelor proteoglicanice din condrocite.

Acidul Hialuronic

Acidul hialuronic este o polizaharida cu proprietati viscoelastice care imbunatateste lubrifierea si mecanica articulatiei. Desi mecanismele de actiune ale acidului hialuronic nu sint pe deplin intelese, acesta moduleaza metabolismul celular si are efect condroprotector. Noi va recomandam infiltratiile cu Synocrom forte (2%).

Glucocorticoizii

Glucocorticoizii injectabili sint utilizati de mult timp in tratamentul osteoartritei. Desi sint eficienti in reducerea simptomatologiei, efectul lor este limitat la citeva saptamini. Desi parea ca glucocorticoizii au efect protectiv, cele mai multe date experimentale sugereaza ca au un efect negativ asupra biologiei cartilajului prin inhibarea proliferarii condrocitare, scaderea sintezei matricii si a sintezei proteoglicanilor.

Antiinflamatoare nesteroidiene

Acestea sint impreuna cu antialgicele cele mai prescrise medicamente in tratamentul leziunilor cartilajului articular. Eficacitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene se datoreaza in principal efectului inhibitor asupra COX-2. Ciclooxigenaza-2 stimuleaza catabolismul tisular, scazind totodata sinteza colagenului de tip II si a proteoglicanilor. Cu toate acestea, nu exista dovezi ca ar intirzia evolutia spre artroza. Dintre AINS reamintim: Arcoxia, Voltaren, Diclofenac, Ketoprofen.

Infiltratiile cu plasma imbogatita cu trombocite: reprezinta una dintre cele mai performante metode nonchirurgicala de tratament, cu o practica in Austria si USA de peste 30 ani. Procedura presupune 1 pana la 5 infiltratii in decurs de 6 luni. Tratamentul este relativ simplu, cu riscuri minime. Procedura presupune recoltarea de sange periferic (venos), intr-un recipient special, in cantiatate variabila intre 8-60 de ml, in functie de scopul terapiei. Ulterior sangele obtinut este centrifugat, obtinandu-se astfel separarea celulelor sangvine, respectiv a trombocitelor care contin factorii de regenerare.Acestea sunt injectate in aceeasi sedinta in articulatie.

Tratamentul chirurgical al leziunilor cartilajului articular

Mai multi factori trebuie luati in considerare pentru a se lua o decizie in vederea tratarii leziunii cartilajului articular: suprafata, profunzimea, localizarea, istoricul, leziunile asociate, stabilitatea genunchiului, leziuni meniscale, axele mecanice ale membrului, virsta pacientului si nu in ultimul rind solicitarile functionale ale pacientului. Examenul RMN, Clasificarea Outerbridge, Sistemul de Evaluare ICRS sint foarte utile pentru alegerea metodei terapeutice de ales. Referitor la repararea leziunilor de cartilaj de-a lungul intregii grosimi, au fost sugerate mai multe tratamente, dar niciunul nu a fost identificat ca fiind “gold standard-ul” care sa permita reproducerea tesutului articular hialin normal. Unul dintre primele tratamente este condroplastia abraziva simpla, cand defectul cartilaginos este “ras” si supus unei debridari extinse.

Lavajul si Debridarea cartilajului articular

Aceste tehnici artroscopice s-au dovedit utile pentru pacientii cu solicitari mecanice ale articulatiei reduse si cu leziuni unice si relativ reduse ca suprafata si care nu doresc sa urmeze un tratament recuperator de durata. Rezultatele obtinute sint relativ reduse prin folosirea izolata a acestei metode. Sunt tehnici practicate in cadrul unei artroscopii, impreuna cu alte tehnici chirurgicale.

Tehnici de stimulare a blastilor

Simularea maduvei osoase s-a dovedit a fi o tehnica utila, avind rezultate bune. Stimularea maduvei osoase include un grup de tehnici prin care se produce singerarea osului subcondral la nivelul leziunii cu aducerea de blasti care vor forma fibrocartilaj. Avantajul acestor tehnici este legat de simplitatea efectuarii, instrumentatie comuna la indemina oricarui chirurg si timpul redus necesar pentru efectuare. Principalul dezavantaj este legat de repararea defectului cartilaginos prin fibrocartilaj, ceea ce limiteaza in timp rezultatul obtinut datorita proprietatilor inferioare ale fibrocartilajului fata de cartilajul hialin.

Forajele Pridie

Dupa publicarea tehnicii de Pridie in 1959 aceasta a devenit larg utilizata, fiind simplu de efectuat si nu necesita instrumentar special. Tehnica urmareste efectarea unor gauri in patul osos al leziunii prin care sa se produca singerarea.

Microfracturile Steadmann

In 2001, echipa lui Steadman a introdus microfracturile: in interiorul defectelor, care au grosimea de 3-4 mm, se produc microfracturi la fiecare 4-5 mm astfel incat sa stimuleze sangerarea in interiorul defectului si corectarea tesutului fibrocartilaginos, fara a provoca leziuni ale tesutului de suprafata. Aceasta tehnica este in prezent larg folosita, utilizeaza niste tepuse mici (similare cu brose K indoite) cu ajutorul carora se produc perforatii in osul subcondral.

Proceduri secundare in chirurgia cartilajului articular

Transplantul Osteocondral Autolog

O alta tehnica de tratament include transplantarea unui cilindru osteocondral, prelevat dintr-o zona care nu este supusa incarcarii, in interiorul defectului printr-o operatie executata intr-un singur timp (OATS: Osteochondral Autologous Transplantation). Transplantul Osteocondral Autolog este o procedura prin care se preleveaza unul sau mai multi cilindri osteocondrali dintr-o zona donoare si se implanteaza in zona defectului cartilaginos. Tehnic, se recolteaza mai multi cilindri osteocondrali dintr-o zona neportanta a genunchiului – un numar variabil si de dimensiuni variabile in asa fel incit sa se acopere suprafata defectului cit mai bine – cu un instrumentar special. In urmatorul timp operator se prelucreaza zona primitoare (a defectului condral) pina in cartilaj perijacent sanatos si de asemenea se prelucreaza suprafata osului subcondral si se practica niste gauri in osul subjacent in care se vor introduce cilindri osteocondrali recoltati anterior.

Avantajele tehnicii constau in posibilitatea efectuarii intr-un singur timp operator, posibilitatea efectuarii chiar daca exista leziuni ale osului subcondral (osteocondrita, leziuni degenerative), costul redus, timp mai redus de recuperare comparativ cu implantul de condrocite autologe. Dezavantajele metodei constau in principal in efecte adverse legate de zona donoare si de limitarea suprafetei care poate fi acoperita datorita limitarii zonei de unde se pot recolta cilindri.

Indicatia actuala principala a acestei tehnici este pentru defectele condrale de la nivelul condililor femurali cu suprafata de 2-4 cm2, la pacientii activi, dar si la pacienti virstnici activi in functie de starea cartilajului in restul articulatiei.

Implantarea de Condrocite Autologe  ACI (Autologous Chondrocyte Implantation)

Implantarea de condrocite autologe a fost descrisa pentru prima data in 1994 de Brittberg si Colab. Este o metoda prin care se realizeaza regenerarea cu cartilaj de tip hialin (hialin-like) cu ajutorul unor condrocite cultivate in vitro, metoda din ce in ce mai mult utilizata. Tehnica presupune o prima interventie prin care se recolteaza condrocite (200-300 mg) pentru culturi si dupa dezvoltarea acestora in vitro o noua interventie chirurgicala prin care se umple defectul cartilaginos cu aceste celule, contentia lor in defect realizindu-se cu ajutorul unor membrane de periost sau colagen.

Rezultate pe termen lung inca nu exista, pe termen mediu studiile arata 80-85% rezutate  bune.  Avantajul metodei  consta in  invazivitatea  mica a tehnicii,  fara efecte adverse la locul de recoltare a codrocitelor, insa necesita un os subcondral de buna calitate, ceea ce ii reduce indicatiile. Principalul dezavantaj al metodei consta in pretul ridicat: 8.000-10.000 EUR pentru un pacient. De asemenea, tehnica presupune doua interventii chirurgicale, o curba mai lunga de invatare pentru sutura membranei periostale sau de colagen sub care se injecteaza condrocitele. Aceasta tehnica a fost folosita mai mult decat tehnicile de a doua si a treia generatie, unde preferam utilizarea mai multe schele in modelul membranei astfel incat sa mentinem cresterea initiala de tesut si sa asiguram un strat pentru cultivarea celulara.

Tehnica AMIC (Autologous Matrix Induced Chondrogenesis)

In 2004, Behrens et al au introdus tehnica numita AMIC (Autologous Matrix Induced Chondrogenesis), intr-un singur timp operator fiind combinate microfracturile cu tapitarea membranei de colagen, cu scopul de a stopa migrarea celulelor mezenchimale spre osul subcondral expus de microfracturi, protejarea de cheagurile sangvine si pastrarea celulelor stem intr-un punct fix, din moment ce acestea ajuta la procesele de diferentiere prin care se restaureaza tesutul.

Desi tehnica AMIC este bine stabilita atunci cand tratam defecte de cartilaj, s-au publicat doar cateva studii in literatura. Atunci cand au cercetat procedura AMIC la 27 de pacienti, Gille et al au raportat imbunatatiri semnificative la toate rezultatele clinice, 87% dintre pacienti fiind satisfacuti de rezultatele post-chirurgicale. Cu toate acestea, rezonanta magnetica a aratat ca “umplerea” defectelor era moderata spre completa, cu semnal normal, care este, in mod tipic, hiper-intens.

In 2012, Kusano et al au raportat intr-un studiu care includea si o perioada de follow up la 28,8 luni imbunatatiri semnificative ale rezultatelor clinice, in special ale defectelor osteocondrale. Cu toate acestea, rezonanta magnetica nu a aratat restaurari complete sau omogene ale defectelor de cartilaj. In 2013, Gille et al au publicat rezultatele tehnicii AMIC si au concluzionat ca aceasta tehnica este sigura si eficienta, cu toate acestea fiind necesare cercetari pe o perioada mai lunga de timp pentru a determina daca zona supusa tratamentului isi va pastra integratitea structurala si functionala de-a lungul timpului.

Astfel s-au realizat mici modificari ale tehnicii originale. In 2011, Dhollander et al au descris detaliile tehnicii “AMIC plus”, introducand si plasma bogata in trombocite in tratarea defectelor de cartilaj ale rotulei si au ajuns la concluzia ca poate fi indicata pentru tratamentul defectelor rotuliene, contribuind la imbunatatirea rezultatelor clinice ale tuturor pacientilor, mai putin pentru cele de rezonanta magnetica, unde numarul de pacienti cu restaurari complete a fost mai limitat. Suplimentar de celulele stem hematopoietice, maduva osoasa contine si un numar semnificativ de celule stem mezenchimale si e o sursa bogata de facturi de crestere, printre care PDGF (Platelet-derived growth factor), TGF-р (Transforming growth factor-ß) and VEGF (Vascular endothelial growth factor), continuti in trombocite si in secretia celulelor stem mezenchimale.

Folosirea concentratului de maduva osoasa, in asociere cu microfracturile a aratat imbunatatiri in tratamentul leziunilor in cazul cailor, la fel si in cazul caprelor. In primul caz, cercetarea grupului de cai tratati cu microfracturi si concentrat de maduva osoasa, comparativ cu grupul tratat doar cu microfracturi, a demonstrat o regenerare de tesut semnificativ mai buna pentru primul grup. In lucrarea lui Saw, cea cu caprele, grupul de animale care a fost tratat cu injectii post-chirurgicale, consecutiv perforatiei subcondrala, cu acid hialuronic + concentrat de maduva osoasa a aratat vindecare aproape completa a defectelor osteocondrale, cu regenerarea cartilajului articular hialin.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia artroscopica si in patologia sportiva de la nivelul genunchiului. A incheiat un parteneriat cu doua centre de imagistica cu vasta experienta, din Bucuresti si unul din Olanda in vederea obtinerii unor diagnostice cat mai corecte. Toate interventiile chirurgicale sunt efectuate la spitalul Medlife, iar recuperarea pacientilor in centrul de recuperare Centrokinetic.  Pentru programari la consultatii, sunati la numarul 0786602299 sau 0755055216. Toate consultatiile se efectueaza la clinica Centrokinetic.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan