Osteonecroza avasculara a capului humeral

Osteonecroza capului humeral este o afectiune in care o parte din osul capului humeral isi pierde alimentarea cu sange, se necrozeaza si se prabuseste. Un alt termen folosit pentru osteonecroza este necroza avasculara. Termenul avascular inseamna ca o pierdere a aportului de sange in zona este cauza problemei, si necroza inseamna moarte.

Aceasta conditie a fost raportata in toate grupele de varsta, dar pare a fi mai frecventa la persoanele cu varste cuprinse intre 20 si 50 de ani. Barbatii sunt afectati de osteonecroza umarului de doua mai des decat femeile, dar femeile cu osteonecroza de la o boala autoimuna (de exemplu, lupus) dezvolta aceasta afectiune mai des decat barbatii cu aceeasi boala.

Anatomie

Articulatia umarului este o articulatie care se formeaza intre capul humeral, care are forma unei sfere, si cavitatea glenoida. Suprafata capului humeral si interiorul fosei sunt acoperite cu cartilaj articular. Cartilajul articular este dur, neted, si permite suprafetelor sa alunece una impotriva alteia, cu foarte putina frecare. Cartilajul este de aproximativ un sfert de centimetru grosime  in cele mai multe articulatii care suporta greutatea corpului, dar la umar grosimea cartilajului este mai mica, pentru ca in mod normal nu suporta multa greutate. Vascularizatia umarului si bratului este asigurata de artera axilara care se continua cu artera brahiala. Daca va puneti mana in axila, ati putea fi capabil sa simtiti pulsul acestei artere mari. Artera axilara are multe ramuri mai mici, care furnizeaza sange la diferite parti ale umarului. Umarul are o aprovizionare cu sange foarte bogata, dar daca aceasta sursa de sange este deteriorata, nu exista nici o rezerva.

Care sunt cauzele acestei afectiuni?

Cand apare osteonecroza in articulatia umarului, partea superioara  a capului humeral se prabuseste si incepe sa se aplatizeze. Aplatizarea creeaza o situatie in care capul nu se mai potriveste perfect interiorul cavitatii glenoide, apare o incongruenta, si articulatia incepe sa se uzeze. Acest lucru conduce la osteoartrita articulatiei si durere. Tesutul osos este in mod constant in curs de remodelare – vechiul os este indepartat si inlocuit cu os nou. Osteonecroza apare atunci cand exista o pierdere a aportului snagvin in capului humeral. Nu se mai produce os nou, dar matricea osoasa veche inca supravietuieste. Fara capacitatea constanta de a se repara prin remodelare, matricea osoasa moarta, se deterioareaza,  se prabuseste. Vase de sange noi incep sa creasca in zona, dar acesta este un proces lent. Situatia devine o cursa pentru a vedea daca noi vase de sange vor creste in zona, si daca vor restabili capacitatea de a remodela osul, sau daca va avea loc o prabusire. Cartilajul articular de pe suprafata capului humeral nu se bazeaza pe alimentarea cu sange a osului pentru a supravietui. Suprafata articulara este hranita de lichidul sinovial, si astfel ea supravietuieste pierderii fluxului de sange la os. Dar, cartilajul articular se bazeaza pe osul de dedesubt pentru a mentine forma rotunda. Atunci cand osul se prabuseste, cartilajul articular isi pierde forma rotunda si apare o incongruenta cu cavitatea glenoida. Frecarea anormala constanta intre cele doua suprafete articulare cauzeaza uzura mecanica, atat in capul humeral cat si in cavitatea glenoida. Aceasta degenerare este numita osteoartrita. Exista doua forme de osteonecroza a capului humeral : traumatica si atraumatica. Tipul traumatic se poate dezvolta dupa o accidentare, cum ar fi o fractura  sau luxatie de umar. Forma netraumatica apare in cazul administrarii de corticosteroizi, sau poate fi asociata cu alte boli sau tulburari ale sangelui (de exemplu anemia falciforma, problemede coagulare). Uneori, aceasta se dezvolta cu o cauza necunoscuta, fiind  numita idiopatica ( cauza necunoscuta ). Nu pare a fi o legatura genetica, dar expunerea la anumiti factori de risc este, de asemenea, o parte a imaginii. De exemplu, abuzul de alcool, consumul de tutun, chimioterapie, radioterapie, sarcina, boli inflamatorii intestinale, si transplantul de organe, sunt considerati factori de risc asociati. Exista o legatura clara intre osteonecroza si alcoolism. Consumul excesiv de alcool afecteaza vasele de sange si duce la osteonecroza. Primitorii de organe trebuie sa faca tratament cu steroizi pe tot parcursul vietii pentru a preveni inflamatia, infectia, precum si respingerea organului. Aceste medicamente pot produce necroza avasculara osoasa.

Simptome

Primul simptom de osteonecroza a capului humeral este de durerea de umar si brat. Locatia durerii este dificil de localizat. Puteti simti ca durerea este profunda si trepidanta. Este posibil sa aveti dificultati la miscarile de abductie(ridicarea bratului in lateral),  sau anteflexie ( deasupra capului).  La inceput, simptomele par sa vina si sa plece, dar pe masura ce problema progreseaza (se agraveaza), simptomele devin mai constante si se dezvolta rigiditate in articulatia umarului. Durerea poate iradia de la umar pana la cot. S-ar putea sa simtiti un sunet si o senzatie de rontait, numita crepitatii, si o blocare in articulatie. Cu modificari artritice, gama de miscare scade. In cele din urma, durerea va fi, de asemenea, prezenta in repaus si poate afecta  somnul. Intr-un numar mic de cazuri, nu exista simptome in ciuda radiografiilor care arata o boala avansata.

Diagnostic

Medicul dumneavoastra va urmari o anamneza completa  si un examen clinic. Istoria ajuta la identificarea factorilor de risc asociati, care vor trebui sa fie abordati in timpul tratamentului, in scopul de a obtine rezultatele cele mai bune. Medicul dumneavoastra va verifica, de asemenea, alte articulatii pentru orice probleme similare. La aproximativ jumatate din pacienti, osteonecroza este, de asemenea, prezenta la sold, genunchi, glezna, incheietura mainii, si / sau cot. Se pot face studii de laborator pentru a exclude infectii, sau teste pentru boli sistemice sau tulburari de sange, care pot provoca osteonecroza. Radiografiile, de obicei sunt recomandate pentru a confirma diagnosticul. Este nevoie de mai multe incidente diferite. Pe langa radiografiile obisnuite anterioare – posterioare, radiografiile trebuie sa includa imagini cu rotatia articulatiei in exterior si interior. Acest lucru ajuta la vederea tuturor zonelor bolnave ale capului humeral, fiind informatii importante pentru planificarea tratamentului. Radiografiile nu arata intotdeauna toate modificarile, decat atunci cand starea este prezenta de ceva timp. RMN-urile pot fi efectuate, fiind de cele mai mule ori absolut necesare. Tratamentul se bazeaza pe severitatea bolii, asadar o parte a diagnosticului este de a identifica stadiul bolii. Etapele incep cu stadiul I, ceea ce inseamna ca nu exista modificari vizibile pe radiografii, si continua pana la stadiul V. In etapa V ( boala foarte avansata ) capul humeral este prabusit si articulatie este deterioarata.

Tratament

Primul pas in tratarea osteonecrozei capului humeral este de a salva osul. Lasata netratata, boala va continua pana ce stratul de os de sub suprafata articulatiei se va crapa, cauzand microfracturi. Odata ce apar suficiente microfracturi, osul incepe sa se prabuseasca si cartilajul articular care acopera suprafata articulatiei, de asemenea, incepe sa se deterioreze. In cele din urma, va fi o deteriorare a intregii articulatii a umarului. Al doilea obiectiv este de a pastra functia umarului in timp ce se amelioreaza durerea. Diverse metode nechirurgicale si chirurgicale au fost folosite pentru a trata aceasta problema.

Tratamentul nechirurgical. Prima linie de tratament este folosirea de medicamente pentru a restabili alimentarea cu sange, si pentru a permite cresterea de os nou. Unele dintre cele mai comune medicamente utilizate includ medicamente hipolipemiante ( reducerea nivelului de colesterol ), vasodilatatoare ( deschid vasele de sange ), anticoagulante ( previn coagularea sangelui ), si bifosfonati ( previn pierderea de masa osoasa ). Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot oferi un anumit sprijin in simptomele osteoartritei, dar ele nu incetinesc sau opresc osteonecroza.

In functie de simptome, s-ar putea sa incepeti cu o serie de exercitii numite exercitii de pendulare. Acestea sunt concepute pentru a ajuta la mentinerea mobilitatii pe deplin in articulatia umarului, dar fara a stresa articulatia. Este posibil sa vi se ceara sa evitati ridicarea bratului deasupra capului sau departarea in toate planurile fata de corp, impotriva rezistentei. Ar trebui sa evitati, de asemenea, ridicarea obiectelor grele. Medicul dumneavoastra va poate da o restrictie de greutate ( de exemplu, nu se ridica nimic mai greu de 1-3 kg ). Terapia fizica care trebuie sa includa modalitati de control al durerii, si exercitii de tonifiere a muscularii, este utila in toate etapele, in special in faza I si faza II. Pacientii sunt sfatuiti sa renunte la fumat sau alcool. Oricine ia corticosteroizi trebuie sa se consulte cu medicul pentru a revizui necesitatea si utilizarea acestor medicamente, din cauza efectului lor posibil negativ asupra osului.

Reabilitarea nechirurgicala. Studiile arata ca rezultatele  tratamentului  nechirurgical sunt satisfacatoare, atunci cand boala este descoperita in stadii incipiente. Simptomele raman de multe ori usoare, chiar si atunci cand boala este avansata. Deoarece umarul nu implica suport de greutate a corpului cum ar fi soldul, se obtin rezultate bune cu tratament conservator. Terapia fizica poate fi necesara pentru perioade lungi de timp. Exista unii pacienti la care boala va continua sa progreseze in ciuda ingrijirii conservatoare acordata devreme.

Tratamentul chirurgical.  Interventia chirurgicala poate fi necesara in stadii mai avansate de osteonecroza. In cazul in care afectiunea  este in stadii incipiente, o procedura numita decompresie de baza este utilizata pentru a reduce presiunea din maduva osoasa, si pentru a permite formarea de noi vase de aprovizionare cu sange in zona. Noile vase de sange ajuta zona necrotica sa inceapa sa formeze os nou, sanatos.

Decompresia de baza se face prin efectuarea de gauri mici de la osul sanatos pana in zona de necroza a capului humeral. Acest lucru creeaza canale care permit noilor vase de sange sa creasca in zona necrozata. Interventia se efectueaza sub control radiologic, pentru a ghida plasarea gaurilor. Scotand o parte a osului mort apare, de asemenea, sangerare in zona de os necrotic, si stimuleaza cresterea de os nou.

Artroscopie .Daca exista bucati libere de os sau cartilaj in articulatie, atunci chirurgul poate fi nevoit sa efectueze o interventie artroscopica. Articulatia umarului este curatata de orice resturi. Marginile roase ale cartilajului articular sunt netezite. Uneori, chirurgul combina aceste doua proceduri (de decompresie si artroscopie). Examenul artroscopic arata locatia si extinderea bolii in articulatie, in timp ce decompresia se adreseaza zonei necrotice de os.

Grefa osoasa . Grefa osoasa inlocuieste osul mort, cu un os donator, care este, de obicei, luat din propriul sold al pacientului. Aceasta abordare de tratament este folosita pentru boala usoara pana la moderata. Aceasta interventie nu este recomandata pentru boala in stadiu avansat. Grefa osoasa ofera sprijinul necesar articulatiei, pentru a evita prabusirea. Cu acest sprijin, osul poate incepe sa se vindece.

Artroplastie. Inlocuirea articulatiei este rezervata pentru leziuni mai severe ale articulatiei. Inlocuirea partiala poate fi tot ceea ce este necesar, atunci cand doar o parte din articulatie a fost afectata. Inlocuirea totala a articulatiei este rezervata pentru pacientii cu afectarea  semnificativa atat a capului humeral cat si a cavitatii glenoide.

Dupa operatie. Dupa decompresie, ar putea fi necesar sa purtati o fasa pentru cateva zile. Multi pacienti raporteaza ameliorarea durerii imediat. Miscarea activa asistata este permisa in toate directiile. Miscarile sunt efectuate atat cat va simtiti confortabil. Veti relua treptat toate activitatile normale pe o perioada de patru sau cinci saptamani – atat timp cat nu simtiti durere. Activitatile de mare impact sau activitati care incarca articulatia, nu sunt permise pentru un an intreg in urma decompresiei. Recastigarea  miscarii este progresiva, pentru a proteja tesuturile moi  in stare de vindecare.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan