Impingementul femuro-acetabular

Impingementul femuroacetabular apare la nivelul articulatiei soldului. Impingementul se refera la un fenomen de stres care apare la nivelul structurilor capsulo-ligamentare ale articulatiei soldului.  Uneori stresul femuroacetabular poate avea si componente osoase. Exista mai multe tipuri diferite de impingement. Acestea difera putin, in functie de structurile afectate, si de locul in care are loc impingementul.

Anatomie – Ce parte a corpului este afectata?

Stresul femuro-acetabular apare la nivelul articulatiei coxo-femurale. Sunt cunoscute doua tipuri de impingement:

Primul se numeste impingement de tip cam. Acest lucru se intampla atunci cand capul rotund al femurului nu este la fel de rotund pe cat ar trebui sa fie. Este mai mult sub forma manerului unui pistol. Este chiar mentionat ca o deformare asemanatoare manerului de pistol. Capul femural nu este suficient de rotund pe o parte (si e prea rotund pe cealaltaalta parte), insuficient pentru a avea o miscare lina in cavitatea cotiloida. Rezultatul este o forta de forfecare asupra labrumului si cartilajului articular, care este situat langa labrum. Labrumul este un inel dens de fibrocartilage, ferm atasat in jurul acetabulului(cavitatii cotiloide). Acesta ofera profunzime si stabilitate in priza soldului. Cartilajul articular este invelisul de protectie de pe suprafata articulatiei soldului. Uneori, impingementul de tip cam apare ca urmare a altor probleme de la nivelul soldului(de exemplu: boala Legg-Calva-Perthes, deplasarea epifizei proximale a femurului sau DEPF).  Barbatii sunt afectati de impingement de tip cam mai des decat femeile.

Al doilea tip de impingement este numit tip cleste (mai frecvent la femei) si apare atunci cand cavitatea cotiloida acopera prea mult capul femural. In timp ce soldul se misca, labrumul vine in contact cu colul femural, chiar sub capul femural. Impingementul de tip cleste este de obicei cauzat si de alte probleme cum ar fi: 1) displazie de sold, 2) o complicatie dupa o interventie chirurgicala de osteotomie pentru a corecta displazia de sold, sau 3) o pozitie anormala a acetabulului numita retroversiune. Displazia de sold este o deformare a soldului (fie a capului femural sau acetabulum, sau ambele), care poate duce la luxatie de sold.

Cauze – De ce apare aceasta problema?

Cauza acestei afectiuni a fost intr-o dezbatere considerabila pentru o lunga perioada de timp. Acum, cu investigatii imagistice mai bune, stim ca unele schimbari subtile in forma capului femural pot fi cauza unui sindrom de impingement femuroacetabular. Alte modificari anatomice in unghiul soldului pot contribui, de asemenea, la aceasta problema. Problema de baza este data de capul femurului, si de cavitatea cotiloida intre care apare un coeficient de stres anormal.  In mod normal, capul femural se deplaseaza fara probleme in interiorul prizei soldului. Intre capul femural si cavitatea colidoida exista o similitudine a dimensiunilor. In cazul in care acetabulum este prea superficial sau prea mic, soldul se poate disloca. In cazul unui sindrom de impingement femuroacetabular, cavitatea poate fi prea adanca. Marginea cartilajului atarna prea mult peste cap. Cand pacientul executa o miscare de flexie din sold, apare fenomenul de stres. De-a lungul timpului, acest stres sau impingement al labrumului poate provoca uzura si ruperea marginilor, si / sau modificari artrozice in zone de stres. In acelasi timp, cu schimbari in forma si structura soldului, se produc schimbari in miscarea normala a articulatiei. Pcientul ar putea executa hipermiscari de adductie sau rotatie interna. Adductiunea  se refera la miscarea piciorului spre corp. Atrofia  muschilor extensori, abductori, si rotatori externi ai soldului, se adauga la aceasta problema. Abductiunea reprezinta miscarea de indepartare a membrului pelvin fata de celalalt.  Cu efectele combinate ale modificarilor anatomice la nivelul soldului, si dezechilibrele musculare rezultate, miscarile repetitive pot crea mini-traume la articulatia soldului. Rezultatul poate fi o problema suplimentara: rupturi labrale partiale sau complete. O ruptura completa este o smulgere a labrumului de pe cartilajul acetabular, in locul in care se ataseaza in mod normal.

Simptome 

Primul simptom vizibil  este de multe ori durerea inghinala profunda, in activitati care implica articulatia soldului. Mersul pe jos, prelungit este deosebit de dificil. Desi afectiunea este adesea prezenta pe ambele parti, simptomele sunt de obicei simtite doar pe o parte. In unele cazuri, durerea inghinala nu incepe pana cand persoana care a stat in sezut incepe sa se ridice. Exista de multe ori un usor schipatat, si miscare limitata din cauza durerii. Durerile inghinale asociate cu impingement femuroacetabular, pot fi insotite de blocarea articulatiei atunci cand bucata de labrum rupta intra efectiv in articulatie. Cand un impingement femuroacetabular si o ruptura labrala sunt prezente, simptomele se agraveaza atunci cand stati in picioare perioade lungi de timp, sau cand mergeti pe jos. Pivotarea pe piciorul implicat, de asemenea, reproduce durerea. Unii pacienti au un semn Trendelenburg pozitiv (soldul se inclina pe partea dreapta atunci cand stau pe piciorul stang si invers). Asa cum se intampla adesea, o problema poate duce la alta. Cu impingement femuroacetabular, se poate dezvolta bursita de sold. Muschii fesieri pot fi extra sensibili, in incercarea de a compensa si de a corecta problema. Durerea poate fi constanta, si suficienta incat sa limiteze toate activitatile de agrement si sport la care doreste sa participe pacientul.

Diagnostic

Diagnosticul incepe cu o anamneza medicala si cateva intrebari. Apoi, chirurgul ortoped efectueaza un examen clinic. Medicul testeaza mobilitatea soldului, si palpeaza muschii si tendoanele pentru a gasi zonele de sensibilitate. Mai multe teste pot fi efectuate pentru a identifica ceea ce se intampla. Pacientul sta pe spate pe masa de examinare. Examinatorul indoaie piciorul in sus, roteste intern soldul, si apasa genunchiul spre celalalt picior. Aceasta metoda de examinare, pune soldul intr-o pozitie in care impingementul apare si reproduce simptomele dureroase. Examenul clinic este urmat de studii de imagistica, inclusiv radiografii, RMN si CT. Radiografiile arata prezenta oricarui os suplimentar, precum si pozitia si alinierea oaselor si articulatiei. Radiografiile arata forma capului femural. Orice asimetrii (de exemplu, in cazul in care capul nu mai are o forma mai rotunda) sunt vizibile pe radiografii. Radiologul si chirurgul ortoped revizuiesc radiografiile si cauta trei semne care indica o retroversiune: semnul de trecere, semnul peretelui posterior, si semnul ischial. RMN-ul poate arata orice deteriorare a labrumului, dar nu in mod necesar orice modificare a suprafetei articulatiei soldului. Poate aparea un edem (umflare) sub os, si necesita o evaluare ulterioara pentru a decide daca este de la impingementul femuroacetabular sau alte cauze (de exemplu, chisturi, tumori, fracturi de stres). Folosirea RMN-ul cu un colorant injectat in articulatie (denumit artrografie prin rezonanta magnetica sau artro RMN) arata in detaliu suprafata articulara. Scanarea CT ajuta la vederea formei exacte a osului, si la descoperirea oricarui tip de anomalii prezente in structura osoasa. Scanarea CT ar putea fi cea mai utila atunci cand chirurgia artroscopica este planificata. Acesta ofera chirurgului o idee mai buna in ceea ce trebuie facut pentru a remodela osul.

Tratament 

Dupa ce toate rezultatele investigatiilor sunt disponibile, se elaboreaza un plan de tratament. Acest lucru poate insemna un tratament conservator de ingrijire, cu antiinflamatoare si terapie fizica. In unele cazuri, o interventie chirurgicala este recomandata imediat. Diagnosticul precoce si corectarea chirurgicala pot fi capabile de a restabili miscarea normala in sold.

Tratamentul nechirurgical. Un kinetoterapeut va efectua o examinare a miscarii articulare; sold, trunchi, forta musculara a genunchiului, postura, aliniere, analiza mersului. Un plan de ingrijire este proiectat pentru fiecare pacient, bazat pe factori si caracteristici individuale. Etapa conservatoare incepe cu modificarea activitatii (de exemplu, se evita pivotarea pe piciorul implicat atunci cand exista o ruptura labrala, evitand perioade prelungite de inactivitate sau activitate). Aceasta parte a programului trebuie sa fie urmata cel putin sase luni (uneori chiar mai mult). Imbunatatirea functiei biomecanice a soldului implica intarirea muschilor, restabilirea controlului neuromuscular normal, si abordarea oricaror probleme posturale.  Un program de flexibilitate si exercitii de stretching nu va schimba anomaliile osoase prezente, dar poate ajuta la intinderea muschilor, la reducerea contactului, si la evitarea unui impingement ulterior. Unii pacienti pot beneficia de injectii intra-articulare, cu un anestezic local combinat cu medicamente antiinflamatoare. Pacientii care au nevoie de interventii chirurgicale vor beneficia, de asemenea, de terapie fizica, in primul rand pentru a aborda dezechilibrele musculare care rezulta din mobilitatea anormala, si care conduc la impingement femuroacetabular.

Tratamentul chirurgical. Chirurgia, se recomanda atunci cand exista durere persistenta, in ciuda unui tratament conservator, si atunci cand exista anomalii structurale evidente ale soldului. Odata ce s-a decis ca o interventie chirurgicala este singura cale de tratament, chirurgul are trei optiuni:
1) incizie complet deschisa si corectia problemei
2) chirurgie artroscopica
3) osteotomie.

Prin procedura complet deschisa, capul femurului este dislocat din cavitatea cotiloida pentru a face modificarile si corectiile necesare, si pentru a-l remodela. Cu interventii chirurgicale artroscopice, nu este nevoie de dislocare. Osteotomia  se face in cazul unui impingement de tip cleste. Ori de cate ori este posibil, chirurgul incearca sa salveze soldul. Dar atunci cand exista pagube importante ale cartilajului, poate fi nevoie de reconstruirea suprafetei soldului sau de inlocuire totala a articulatiei. Exista mai multi factori care se iau in considerare atunci cand se face aceasta decizie. Varsta pacientului, concluziile pe studiile de imagistica, tipul si severitatea de deformare, prezenta modificarilor artritice, toate acestea sunt importante. Daca exista o ruptura labrala, chirurgia se face de obicei artroscopic, pentru a repara (ori de cate ori este posibil) prejudiciul. Chirurgul reface marginea acetabulara si apoi reataseaza labrumul rupt. Aceasta procedura se numeste refixare labrala. Fiecare strat de tesut este cusut la loc si refacut, cat mai aproape posibil de pozitia initiala (denumita amprenta), de-a lungul marginii acetabulare. Cand repararea nu este posibila, atunci debridarea(eliminarea)  tesutului sau bucatilor de tesut rupt, poate fi necesara.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni este reprezentat de  recuperarea medicala. Pacientul trebuie sa urmeze programe complexe de fizio-, kinetoterapie, sub indrumarea unei echipe medicale supraspecializate. Dr. Andrei Ioan Bogdan va recomanda clinica Centrokinetic, un centru de referinta in recuperarea medicala a pacientilor. Toata activitatea medicala este supravegheta la Centrokinetic de echipa dlui doctor, formata din medici ortopezi, de recuperare, fiziokinetoterapeuti si maseori ultraspecializati. Pentru mai multe informatii si programari, sunati la numarul: 0755055216 sau accesati site-ul: www.centrokinetic.ro

Reabilitarea nechirurgicala. Scopul reabilitarii conservatoare este de a calma durerea, si de a imbunatatii functia de corectare a dezechilibrelor din forta musculara. Cand ambele picioare au putere aproape egala, este posibil sa se reia un nivel complet si normal al tuturor activitatilor (atat timp cat nu exista nici o durere in timpul oricaror miscari sau activiati). Pentru adultul tanar sau activ, aceasta include activitati de zi cu zi, precum si de agrement si sport de performanta. Adultii mai in varsta care se confrunta cu rupturi labrale asociate cu probleme de impingement, vor putea sa-si reia functiile zilnice normale, dar s-ar putea totusi sa fie necesar sa limiteze pozitiile prelungite in sezut sau in picioare.

Dupa operatie

Corectarea problemei poate duce la functie imbunatatita si ameliorarea durerii. Speranta este ca tratamentul precoce poate preveni modificarile artritice, dar nu s-au facut studii pe termen lung pentru a sustine aceasta idee. Dupa operatie, pacientii vor fi limitati la o anumita cantitate de greutate pusa pe picior. Recomandarile exacte vor depinde de cantitatea de os indepartat, si daca sau nu labrumul a fost rupt si reparat. Restrictia de activitate este importanta pentru primele cateva saptamani dupa o interventie chirurgicala, pentru a evita obosirea sau suprasolicitarea muschilor soldului. Exercitiile pe biciclete stationare sunt permise timpuriu, atat timp cat scaunul bicicletei este mentinut suficient de sus pentru a evita ciupirea soldului in timpul flexiei. Sportivii vor fi ghidati sa revina la participare deplina, de catre un terapeut fizic, de obicei dupa cinci – sase luni de reabilitare. Multi pacienti raporteaza imbunatatiri continue ale simptomele lor, chiar pana la sfarsitul primului an dupa operatie.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan