Luxatiile acuta si recidivanta ale umarului

O luxatie de umar este o afectiune foarte dureroasa care apare la nivelul articulatiei glenohumerale. Cele mai multe luxatii sunt anterioare, dar umarul se poate disloca si posterior (in spate). Dislocarile inferioare si posterolaterale sunt posibile, insa apar mult mai rar. Tipul specific de luxatie depinde de pozitia capului humeral in raport cu cavitatea glenoida, la momentul diagnosticului.

Anatomie – Ce parti ale corpului sunt implicate

Umarul are anatomie unica si complexa, care ii permite coordonarea miscarilor  necesare pentru a intinde mana, a ridica, arunca, si multe alte miscari. Oasele umarului sunt humerusul (osul superioar al bratului), scapula (omoplatul), si clavicula. Sunt de fapt patru articulatii care alcatuiesc umarul. –
-Principala articulatie a umarului, numita articulatia glenohumerala, se formeaza in locul in care capul humerusului se articuleaza cu cavitatea glenoida a omoplatului.
-Articulatia Acromioclaviculara (AC) se afla in locul in care clavicula intalneste acromionul, o prelungire tot a omoplatului.
-Articulatia sternoclaviculara (SC) sustine conectarea bratelor si umerilor la scheletul principal, pe partea din fata a pieptului.
-Articulatia scapulotoracica se formeaza intre omoplat si cutia toracica, si nu este o articulatie in adevaratul sens al cuvantului, ci un raport interosos. Aceasta articulatie este importanta, deoarece presupune ca muschii din jurul omoplatul sa lucreze impreuna, pentru a mentine pozitia osoasa aliniata in timpul miscarilor de umar.

Ligamentele, Capsula articulara, si Labrumul

Exista mai multe ligamente importante in umar. Ligamentele sunt structure foarte rezistente, elastice, care au rolul de a conecta oasele unele de altele. O capsula articulara este un tesut fibros, cu origine si insertie osoasa, care inconjoara o articulatie. La nivelul umarului, capsula articulara este formata dintr-un grup de fibre care leaga humerusul de cavitatea glenoida. Aceste ligamente sunt principala sursa de stabilitate pentru umar,  evitand dislocarea/luxatia. Labrumul este o structura speciala, fibro- cartilaginoasa, atasata aproape complet in jurul marginii cavitati glenoide. Atunci cand este privit in sectiune transversala, labrumul este in forma de pana. Forma si modul in care labrumul este atasat, creaza o ceasca profunda care asigura stabilitatea umarului. Labrumul se afla, de asemenea, si in locul in care tendonul bicepsului se insera in partea superioara a cavitatii glenoide. Aceasta insertie intraarticulara a tendonului lung al ms biceps brahial poate fi o sursa de probleme atunci cand tendonul bicepsului este inflamat, rupt sau dezinserat.

Tipuri de luxatii ale umarului

Luxatie anterioara:  capul humerusului este impins in partea anterioara a cavitatii glenoide, sub procesul coracoid. Acest tip de dislocare este uneori mentionata ca o dislocare subcoracoidiana. Capsula articulara este de obicei rupta la marginea anterioara a cavitatii glenoide. Dislocarea anterioara de umar poate, de asemenea, determina detasarea labrumului de pe cavitatea glenoida. Atunci cand, atat labrumul cat si capsula sunt rupte de-a lungul marginii anterioare a cavitatii glenoide, leziunea este numita Bankart. Fractura de compresie a capului humeral de la forta de lovire a glenoidei, se numeste leziune Hill-Sach. Trei sferturi dintre pacientii cu o leziune Bankart vor avea, de asemenea, si o leziune Hill-Sach. Luxatiile repetate/recidivante vor determina aparitia leziunilor Hill-Sach.

Dislocari posterioare si inferioare

In cazul in care umarul se disloca posterior, capul humerusului ajunge in spatele cavitatii glenoide. O dislocare inferioara descrie pozitia capului humeral, mai jos de cavitatea glenoida. Dislocarile posterioare si inferioare, reprezinta doar aproximativ 5 – 10 % din totalul dislocarilor de umar. Cele mai multe dislocari de umar sunt anterioare sau antero-inferioare.

Cauze

Umarul este o articulatie foarte mobila, si mult mai vulnerabila la luxatii decat alte articulatii. Cavitatea glenoida este mica in raport cu capul humerusului. Muschii, ligamentele, si anatomia osoasa a umarului, lucreaza impreuna pentru a mentine stabilitatea umarului, si pentru a preveni dislocarea. Luxatia poate aparea atunci cand oricare dintre aceste structuri este traumatizata. Rupturile coafei rotatorilor  sunt cele mai frecvente leziuni care duc la dislocarea umarului. Fracturile de humerus si deteriorarea oricaruia dintre nervii (de exemplu, axilar, plexul brahial) coafei rotatorilor, pot duce, de asemenea, la dislocarea umarului. O cadere cu o cotul intins, si braul in abductee, retroflexie si rotatie extern, poate provoca o dislocare anterioara. Contractiile musculare necoordonate, violente, in timpul unei crize, pot provoca, de asemenea, luxatii de umar. Odata ce umarul a fost luxat, exista o probabilitate ridicata (aproximativ 90 % sanse) ca o alta luxatie sa apara, mai ales la persoanele tinere care sunt active, facand sport. Forta primei luxatii, lasa un spatiu format de tesuturile moi, prin care capul humeral poate aluneca. Cea mai mare incidenta de recurenta este la tineri (pacientii care au sub 20 de ani la momentul prejudiciului). 60 % dintre pacientii intre 20 si 40 de ani vor avea o recurenta. Numai 10 % dintre pacientii peste 40 de ani vor avea o alta luxatie de umar. Participarea la un sport de contact creste riscul de reaccidentare. Dupa o a doua luxatie, recurenta luxatiei de umar poate avea loc cu o forta din ce in ce mai mica.

Simptomatologie

Cele mai multe persoane cu luxatie recenta, primara de umar, acuza dureri foarte mari, au o pozitie antalgica prin care incearca sa scada intensitatea durerii, fara succes. Durerea si o senzatie de teama extrema la orice miscare a bratului, sunt simptome comune. Acest tip de teama este prezent, si dupa dupa ce umarul a fost pus la loc. Ati putea fi, in mod constant constienti de faptul ca, daca va deplasati bratul intr-un anumit mod, acesta se va deplasa din nou. Dupa reducerea luxatiei, in cursul evolutiei, majoritatea pacentilor tratati ortopedic(prin imobilizare in bandaj Dessault), prezinta noi episoade de instabilitate de umar. Luxatiile recidivante au simptome mai putin zgomotoase: durere mai mica, senzatie mai mica de teama. Uneori pacientul este capabil sa isi reduca singur luxatia, dupa mai multe episoade de instabilitate de umar.

Diagnostic

Istoria si examenul clinic sunt, probabil, cele mai importante instrumente pe care medicul le foloseste pentru a diagnostica o luxatie de umar, dar radiografia este esentiala. Medicul dumneavoastra va inspecta vizual umarul. Atunci cand exista o luxatie de umar, conturul  normal al umarului si al partii superioare a bratului, sunt pierdute, iar marginea exterioara a umarului prezinta o depresiune, un sant. Se produc schimbari in aspectul anatomiei. De exemplu, in loc de marea tuberozitate (protuberanta osoasa situata de-a lungul partii de sus a umarului), exista un decalaj sub acromion. Capul humerusului poate fi observat si simtit  in fata sau in spatele umarului. Zona este, de obicei, extrem de sensibila la palpare. Gama de miscari ale umarului, puterea, si sensibilitatea vor fi testate, daca este posibil. Orice tulburare de sensibilitate, furnicaturile sau paresteziile de la nivelul bratului sau antebratului sugereaza o afectare a plexului brachial. Intr-o luxatie recenta, primara, toate aceste investigatii sunt inutile si incorecte, deoarece protocolul medical correct urmareste reducerea durerii pacientului (care este foarte mare), de aceea este nevoie doar de o radiografie de umar pentru a pune diagnosticul. Dar intr-o luxatie recidivanta,  medicul va verifica, de asemenea, pulsul vascular periferic, va testa sensibilitatea nervoasa, dar numai dup ace luxatia a fost redusa. Exista mai multe teste clinice, care pot fi effectuate, in cazul unei luxatii recidivante, pentru a identifica daca exista instabilitate la nivelul umarului. Bratul este rmiscat si rotit in exterior. In momentul in care simte ca articulatia este pe cale de a se disloca, pacientul devine extrem de agitat. In acel moment, testul este considerat pozitiv, si examenul este intrerupt. Radiografiile sunt un instrument important de diagnostic, si in luxatia recidivanta, pentru ca pot arata leziuni osoase la nivelul capului humeral sau cavitatii glenoide. Mai multe incidente pot fi necesare.

Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) este folosita pentru diagnosticarea si definirea intinderii leziunilor capsule-ligamentare. RMN-urile sunt foarte precise in detectarea leziunilor Hill-Sach.

Tratment

Tratamentul ortopedic

In multe cazuri, umarul poate repus in loc fara interventie chirurgicala. Aceasta se numeste reducere ortopedica.  Exista mai multe metode de reducere a unei luxatii de umar, primara sau recidivanta. Cu toate acestea, fara ajutorul unui anestezii intravenoase, aceasta manevra poate fi foarte dureroasa. Dupa reducerea ortopedica, radiografiile sunt folosite pentru a confirma plasarea corecta a capului humeral in cavitatea glenoida. Dupa reducere, este necesara imobilizarea umarului pentru 3 saptamani, pana la o luna. Aceasta abordare va oferi tesuturilor moi o sansa de a se vindeca, in cazul luxatiei primare. Pentru adultii in varsta, pot fi prescrise exercitii pasive, pentru a preveni rigiditatea. Acestea se vor face, de obicei, o data sau de doua ori pe zi, fara imobilizare. Dislocarea recurenta este cea mai frecventa complicatie dupa dislocare, mai ales in randul tinerilor. Adultii mai in varsta au mai multe sanse de a dezvolta dureri cronice si rigiditate. In present, tinerilor li se recomanda, dupa reducerea luxatiei primare, stabilizarea chirurgicala artroscopica a luxatiei primare de umar. In cazul unei luxatii recidivante, tratamentul de elective este cel chirurgical.

Tratamentul chirurgical

In cazul luxatiilor recidivante, tratamentul de electie este cel chirurgical. Scopul principal al operatiei este de a reface stabilitatea in umar. De asemenea se urmaresc: restaurarea miscarii si functiei normale si prevenirea luxatiilor recurente. Chiar si atunci cand este nevoie de o interventie chirurgicala, chirurgul va poate recomanda sa lucrati cu un medic de recuperare, inainte de interventia chirurgicala. Acest lucru se face pentru tonifierea musculaturii, si pentru ca pacientul sa isi recapete preoperator mobilitatea umarului, mai ales in conditiile in care o luxatie recidivanta de umar determina o fobie din partea pacientului de a misca articulatia umarului. Acest program de fiziokinetoterapie poate accelera recuperarea dupa interventia chirurgicala.

Exista multe moduri diferite de a repara un umar instabil cronic in urma unei dislocari, sau dupa mai multe luxatii de umar recurente. Directia de instabilitate (anterior, posterior, inferior, sau o combinatie), este luata in considerare atunci cand se alege cea mai buna tehnica reconstructiva. Locul, tipul si gradul de deteriorare sunt factori majori care determina modul in care chirurgul allege tehnica operatorie. Interventiile chirurgicale de reconstructie a umarului, se pot face printr-o metoda deschisa sau artroscopica.

Una dintre procedurile cele mai comune, este operatia Bankart. In timpul procedurii de reconstructie Bankart, labrumul si capsula sunt refacute la marginea anterioara a cavitatii glenoide.

Dupa operatie

Multe interventii chirurgicale reconstructive de umar se fac cu internare de una sau doua nopti in spital. Dupa o interventie chirurgicala pentru a stabiliza umarul, acesta va fi imobilizat. Veti purta, un bandaj special timp
de trei pana la sase saptamani. Tesuturilor moi trebuie sa li se acorde suficient timp pentru a se vindeca, si pentru a forma tesut cicatricial, pentru a sprijini si stabiliza articulatia umarului. Unele studii s-au concentrate si au testat reabilitarea rapida a umarului, in termen de doua – trei zile de la operatie. Acest protocol de reabilitare accelerata nu a fost adoptat in mod obisnuit de catre toti chirurgii. Sportivii ar putea fi cei care vor incerca programul de reabilitare accelerata, in scopul de a reveni la activitatea lor sportiva cat mai curand posibil. Recuperarea functionala, fara imobilizare, s-a dovedit a fi posibila. Exista mai putina durere postoperatorie. Veti fi, probabil, implicat intr-un program progresiv de reabilitare functionala. Fazele de reabilitare includ recuperarea acuta, timpurie, recuperare tarzie, si faza functionala. Trebuie sa va asteptati ca reabilitarea functionala sa dureze timp de patru pana la sase luni de la interventia chirurgicala. Acest lucru va asigura cel mai bun rezultat. In timpul fazei acute (una pana la trei-patru saptamani), va puteti astepta sa vizitati fiziokinetoterapeutul de doua – trei ori pe saptamana. Scopul este de a controla durerea si inflamatia. Terapeutul va aborda orice anomalii posturale si va incepe reeducarea musculara.

Cand durerea se diminueaza si tesuturile se vindeca in mod adecvat, vei fi avansat la faza de recuperare timpurie. Aceasta faza dureaza de obicei intre trei si sase saptamani. In acest timp, terapeutul va lucra cu dvs. pentru a creste miscarea, puterea, si controlul.

Cand puteti face miscare completa fara dureri, si aveti rezistenta imbunatatita, atunci veti intra in faza de recuperare tarzie. Aceasta faza se extinde timp de 6 pana la 12 saptamani. Imbunatatirea puterii, rezistenta, si cinetica dinamicii, sunt scopul principal al fazei de recuperare tarzie.

Faza functionala incepe la aproximativ trei luni de la interventia chirurgicala. Terapeutul va va da o serie de exercitii menite sa imbunatateasca coordonarea, viteza, si agilitatea. Pentru a participa la acest nivel de reabilitare, trebuie sa aveti limite normale de miscare, flexibilitatea necesara pentru sportul sau activitatea dvs., si 90 % din forta normala. Trebuie sa fiti, de asemenea, lipsit de simptome in timpul activitatilor sau exercitiilor specifice sportului. Dupa ce terminati programul intreg de reabilitare, veti fi capabil sa va intoarceti la activitatile sportive pe care le faceati inaintea accidentarii. Trebuie insa sa aveti mare grija, pentru ca exista mari sanse (7-10%)  sa suferiti o alta luxatie de umar. Terapeutul va va invata cum sa evitati un alt accident la umar.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Dr. Andrei Ioan bogdan este supraspecializat in patologia sportiva a umarului si efectueaza cura leziunilor de coafa rotatorie la Spitalul de Ortopedie Medlife. Impanturile folosite provin de la firma Arthrex (USA), folosindu-se in general 2 sau 3 ancore de titan/resorbabile. Pentru programari va rugam sa sunati la numarul: 0786602299 sau 0755055216.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan