Fracturile periprotetice

Fracturile periprotetice sunt fracturile osului in apropierea protezelor,iar fracturile periimplant sunt cele in apropierea placilor sau tijelor.

Cresterea numarului de  persoane varstnice care suporta interventii  chirurgicale de protezare, osteoporoza  si cresterea numarului de accidente casnice si rutiere, au dus la cresterea  frecventei fracturilor periprotetice. Datorita implantului prezent structura osului ce-l gazduieste se altereaza fiind susceptibil la acest tip de fractura.

Fiecare din aceste fracturi prezinta dificultati particulare de fixare,iar implantul prezent reprezinta un obstacol in plus ce duce mereu la o deviere de la tehnica standart. Pacientul in cauza este frecvent in varsta cu os osteoporotic ce ingreuneaza obtinerea  unei fixari stabile. In majoritatea fracturilor periprotetice la nivelul diafizei femurale si in regiunea supracondiliana se prefera reducerea deschisa cu fixare interna, revizii de proteza cu sau fara grefa (auto sau allogenica).

Progresele in oncologie si marirea sperantei de viata a bolnavilor de cancer duc la sporirea numarului de pacienti cu metastaze osoase si a fracturilor pe os patologic deci si a fracturilor periprotetice, cu dificultati mari in formarea calusului.

Etiologie. Mecanism de actiune

Fracturile periprotetice se intalnesc la diferite nivele: femur, genunchi, umar, cot, glezna. Mecanismul de actiune este deobicei de energie mica, caderi de la acelasi nivel, in proportie de 76% la nivelul membrului  inferior. Fracturile periprotetice la nivelul membrului superior sunt in proportie de 73% intraoperator. Fracturile spontane sunt frecvente dupa revizia artroplastica datorita stocului redus de os. Fracturile cu energie cinetica mare se insotesc cu o cominutie mare.

Local fracturile periprotetice au cauze diferite. Pe fondul unui os osteoporotic studiile arata ca folosind un burghiu cu diametru mai mare de 20% din diametrul osului rezistenta osului scade cu peste 40%. Riscul aparitiei traiectelor de fractura creste si la indepartarea unui implant,motiv pentru care in aceste interventii momentul  trebuie ales cu minutiozitate

Istoricul si examenul obiectiv investigatii.

La prezentare, simptomele comune sunt durerea, diformitate, edemul local si impotenta functionala a membrului cu antecedente de fracturi operate cu un implant. In evaluarea pacientilor cu fracturi periprotetice istoricul trebuie sa cuprinda statusul artroplastiei cu data implantarii, tipul de proteza, indexul de diagnostic. Se efectueaza radiografii anteroposterioare si de profil la nivelul repectiv. Procedurile ulterioare includ si investigarea complicatiilor de exemplu infectii, cu analize specifice –  probele inflamatorii. Statusul functional de baza al articulatiei implicate este luat in considerare si daca pacientul se folosea anterior accidentului de dispozitive de asistenta. Este imperativ evaluarea lungimii, fortei  si a statusului neurologic. Biopsia se utilizeaza in fracturile pe os patologic , iar aspiratia in cazurile de infectie.

Principiile de tratament, in lipsa complicatiilor, sunt aceleasi ca in orice fractura: restabilirea integritatii biomecanice a osului, restaurarea mediului biologic pentru a stimula vindecarea rapida si obtinerea unei constructii stabile la nivelul traiectului de fractura. Grefa osoasa este indicata in cazurile unui os cu un echipament biologic precar.

In general fracturile stabile fara deplasare sunt tratate ortopedic  fie prin imobilizare in atela gipsata, orteze sau imobilizare partial. Fracturile instabile sunt tratate chirurgical in vederea restabilirii functiei. In stabilirea tehnicii se are in vedere starea implantului,integritatea osului si relatia dintre acestea. Astfel o proteza cu o stabilitate redusa este recomandata revizia de proteza. O exceptie reprezinta momentul in care rezervele  de os sunt inadecvate caz in care inlocuirea implantului este necesara.

Planificarea preoperatorie este necesara si se folosesc  radiografiile cele mai recente si sabloane cu implantul ales. Se stabileste daca implantul indeplineste criteriile necesare unei fixari ferme, caz in care se pastreaza , iar fixarea fracturii se face cu placa si suruburi sau cerclaj. Daca proteza este indepartata se alege o proteza cu caracteristici speciale cu coada mai lunga,curba sau nu etc.

Clasificarea Vancouver a fracturilor periprotetice de sold :

-tipul A de fractura sunt tratate orthopedic sau chirurgical cu erclaj,
-tipul B1 sunt  tratate cu reducerea pe focar deschis cu fixare interna cu placa cu/sau grefa,
-tipul B2 si B3 se recomanda revizia de proteza cu o coada lunga si grefa osoasa,
-tipul C osteosinteza pe focar deschis cu fixare interna,de obicei cu o placa blocata

Clasificarea fracturilor periprotetice de femur :

Clasificarea fracturIlor periprotetice  de tibie :

 La nivelul genuchiului fracturile periprotetice cu o proteza stabila se rezolva cu placi blocate premulate  sau tije centromudulare retrograde zavorate. Daca stabilitatea e nesigura,  revizia de proteza se impune.

Obiectivele interventiei chirurgicale sunt stabilite impreuna cu pacientul. Datorita varstei si a unei articulatii deja protezate, prognosticul este mai rezervat decat cel anterior ultimii fracturi. Obiectivele ideale sunt restabilirea lungimii si a axului osului, mobilizarea rapida pentru prevenirea complicatiilor  pulmonare a tromboembolismului, a osteoporozei etc. Tratamentul fracturilor periprotetice sunt contraindicate in cazul unui membru paralizat sau in prezenta metastazelor osoase rezistente la tratament.

Evolutia postoperatorie depinde de fractura, implant, tehnica de fixare, calitatea si stocul de os disponibil cat si de complianta pacientului. In general protezele cimentate si tijele centromedulare permit mobilizarea imediata. In cazul protezelor  necimentate,  mobilizarea este partiala sau amanata temporar. Fizokinetoterapia este esentiala in recuperarea timpurie.

Complicatiile in fracturile cu implant sunt mai frecvente si mai dificile decat cele fara implant. Timpul intraoperator si pierderile de sange sunt deobicei mai mari. Datorita injuriilor tesutului moale vindecarea este lenta si rata infectiilor creste. Alte complicatii redutabile sunt deteriorarea montajului si lipsa consolidarii fracturii, in abele situatii impunandu-se reluarea fixarii fracturii.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan