Fractura deschisa este o URGENTA chirurgicala! De obicei se asociaza cu alte fracturi sau leziuni localizate la alte nivele (cap, torace,abdomen)-politraumatism- caz in care este nevoie de o colaborare interdisciplinare intr-un centru de traumatologie cu dotare adecvata si personal cu experienta.
Definitie: Fractura deschisa este o fractura speciala in care tesuturile moi si mai ales pielea sufera leziuni in dreptul sau in apropierea focarului de fractura realizand o comunicare directa intre focarul de fractura si mediul exterior. Prognosticul fracturilor deschise depinde de gradul de contaminare si de gradul devitalizarii partilor moi (periost, muschi, tendoane, piele).Diagnosticarea incorecta si lipsa unui tratament adecvat pot avea urmari foarte grave: osteomielita sau pseudartroza(lipsa consolidarii osului) pe infectie. Scopurile tratamentului fracturii deschise sunt:
-consolidarea fracturii
-prevenirea infectiei
-pastrarea integritatii vasculo-nervoase
-vindecarea leziunilor de parti moi.
Primul ajutor: Consta in aplicarea unui bandaj steril la nivelul leziunii chiar la locul accidentului dupa, imobilizarea membrului afectat intr-o atela gipsata sau improvizata toate in vederea unui tratament mai amplu in cadrul unui spital. Transportul pacientului trebuie efectuat cu o desoebita grija deoarece exista un risc crescut de infectie si fractura se poate complica cu leziuni ale tesuturilor nobile (nervi, artere, vene). La spital pacientul trebuie examinat de catre medicul ortoped.Acesta va investiga leziunea cutanata, pulsul arterial periferic, tulburarile de sensibilitate cutanata (daca pacientul este cooperant).
Metode de investigatie in stabilirea diagnosticului difera in functie de starea pacientului, de leziunile associate,
de energia cinetica si mecanismul de actiune al fortei care a produs fractura, cat si de sediul anatomic al fracturii. Examinarea pacientului si anamneza (explicatiile pacientului privind modul de producere al accidentului) riguroasa sunt esentiale.Verificarea pulsului arterial distal si a statusului neurologic corelat cu examenul radiologic in 2 incidente (anteroposterior si profil) cu includerea articulatiilor supra- si subiacent sunt obligatorii.
In cazul pacientului inconstient cu traumatisme cranio-cerebrale sau in fracturile articulare se efectueaza CT si adesea e nevoie de o echipa interdisciplinara.
Ecografia Doppler si arteriografie este utila la pacientii cu ischemie periferica.
Clasificarea fracturilor deschise efectuata de medicul specialist il ghideaza in stabilirea diagnosticului si a tratamentului de urmat.Clasificarea Gustilo-Anderson este cea mai des folosita.
Tip I: fractura deschisa cu o plaga curata punctiforma mai mica de 1cm
Tip II: fractura deschisa cu o plaga mai mare de 1cm,fara lambouri sau strivire de parti moi
Tip IIIA: lambouri sau strivire a partilor moi,dar cu osul acoperit de parti moi
Tip IIIB: lambouri sau strivire a partilor moi cu deperiostare extinsa a osului, contaminare masiva
Tip IIIC: asociere cu leziunea unui ax vascular major care impune sutura/plastie vasculara.
Protocolul preoperator: Pentru o evaluare corecta a pacientului politraumatizat este esential sa se urmeze protocolului ATLS (Advanced Trauma Life Suport) ce maximizeaza tratamentul in prima ora de la accident (ora de aur), depisteaza si rezolva leziunile letale imbunatatind prognosticul pe termen lung.Apoi se toaleteaza abundent fractura deschisa cu ser fiziologic, se reduce fractura, se aplica un pansament steril si se imobilizeaza membrul afectat in atela gipsata.
In cazul pacientului operabil, dupa parcurgerea ATLS, se recolteaza analizele necesare si se administreaza un antibiotic preoperator. Dupa explicarea riscurilor si semnarea consimtamantului de catre pacient sau apartinatori, se transporta pacientul catre sala de operatie.
Principiile de tratament in cazul fracturilor deschise sunt irigarea, toaleta chirurgicala si debridarea tesuturilor neviabile, stabilizarea focarului de fractura. Irigarea se face cu aproximativ 6-9l de ser fiziologic si are ca rol curatirea plagii prin dilutie.
Toaleta chirurgicala si debridarea tesuturilor neviabila implica explorararea si inspectia plagii pentru depistarea corpilor straini,evaluarea gradului de contaminare cat si a eventualelor leziuni vasculo-nervoase. Indepartarea tesuturilor moarte se face in etape minutioase deoarece acestea pot deveni focare de infectii.
Stabilizarea focarului de fractura se efectueaza prin fixare interna cu un implant (placi,suruburi,tije centromedulare) in fracturile deschise tip I si uneori tip II.
In cazul fracturilor tip III se prefera fixatorul extern datorita contaminarii si a riscului crescut de infectie postoperator. Este o solutie de temporizare pana la acoperirea defectului de tesut moale sau rezolvarea leziunilor vasculare. In cazul mentinerii unui risc crescut de infectie dupa aceste interventii,imobilizarea cu un fixator extern se poate permanantiza pana la vindecarea fracturii.
Tratamentul medicamentos:
-antibioterapia cu cefalosporine de generatia I in fracturile tip I,II si se asociaza cu aminoglicozide, penicilina sau vancomicina in tip III
-antialgic si antiinflamator: cu AINS pentru reducerea edemului si confortul pacientului
-anticoagulant: cu heparina cu greutate molecular mica de tipul Clexane,Fraxiparine datorita riscului trombozelor asociate cu imobilizarea prelungita
-antitetanus in primele ore de la spitalizare daca pacientul nu i s-a administrat in ultimii 10 ani
Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni este reprezentat de recuperarea medicala. Pacientul trebuie sa urmeze programe complexe de fizio-, kinetoterapie, sub indrumarea unei echipe medicale supraspecializate. Dr. Andrei Ioan Bogdan va recomanda clinica Centrokinetic, un centru de referinta in recuperarea medicala a pacientilor. Toata activitatea medicala este supravegheta la Centrokinetic de echipa dlui doctor, formata din medici ortopezi, de recuperare, fiziokinetoterapeuti si maseori ultraspecializati. Pentru mai multe informatii si programari, sunati la numarul: 0755055216 sau sa accesati site-ul: www.centrokinetic.ro
Evolutie si complicatii. Este in stransa corelatie cu tipul de fractura deschisa I, II sau III.
Fracturile tip I si tip II au o evolutie apropiata de fracturile inchise din punct de vedere al riscului de infectie si al pseudartrozelor.
Ca o complicatie imediata reprezinta sindromul de compartiment mai ales in fracturile la nivelul gambei si antebratului datorita fasciei inextensibile intalnita la acest nivel.Este o urgenta chirurgicala si se rezolva prin fasciotomie.Infectia cronica se intalneste in aproximativ 5% in fracturile tip III avand o evolutie cu un prognostic prost deoarece osul este deficitar in vascularizatie deci in mecanisme de aparare.
Pseudartroza(lipsa consolidarii osului) asociata cu osteomielita cronica are evolutia cea mai rezervata,de lunga durata si tratamente limitate cu eficienta mica. Adeseori se intervine repetat cu toaleta chirurgicala,osteotomie(scurtare osoasa) si fixarea externa a fracturii.
In fracturile tip IIIC cu afectare vasculara grava deseori se recurge la amputarea membrului in vederea salvarii vietii pacientului.
