Examenul clinic al genunchiului

Anatomia regiunii

Articulatia genunchiului este formata din doua suprafete articulare: tibio-femurala si patelo-femurala.

Ligamentele:

–Ligamentul colateral extern–se intinde de la epicondilul lateral pana la capul fibulei.
–Ligamentul collateral intern–are o parte superficiala si una profunda; are originea deasupra epicondilului medial al femurului si insertia sub suprafata mediala a tibiei.
–Ligamentul incrucisat anterior–se intinde intre platoul tibial, in partea anterioara si condilul lateral al femurului, in partea posterioara.
–Ligamentul incrucisat posterior–se intinde intre platoul tibial, in partea posterioara si condilul femural medial, in partea anterioara.
–Ligamentul posterior–se intinde posterior de articulatie, in afara acesteia, intre femur si tibie.

Meniscul: vazut in plan are forma de litera “C” (atat cel medial cat si cel lateral); are forma triunghiulara in sectiune longitudinala si este format din tesut fibros dens, nevascularizat; extremitatile meniscului, coarnele (capetele literei “C”) se ataseaza de tibie iar in posterior cele doua coarne se ataseaza si de femur; marginile concave ale meniscului nu sunt legate de tibie; marginea convexa a meniscului lateral este ancorata de tibie prin ligamentele coronare.

 Afectiuni:

–Sindromul inflamator al genunchiului: articulatia devine inflamata, iar ca rezultat se acumuleaza  lichid in spatiul articular (lichid sinovial, sange sau puroi).

–Sinovita: membrana sinoviala secreta lichidul sinovial, excesul de lichid sinovial indicand o afectiune a membranei;

–Hemartroza: sange in articulatia genunchiului, cel mai comun dupa traumatisme care implica lezarea unor structuri vascularizate (smulgerea meniscului, ruptura ligamentelor incrucisate – cel mai des).

–Artrita septica: infectii la nivelul articulatiei genunchiului, destul de rare. Infectii piogenice, tuberculoase, artrita  gonococica.

–Mecanismul extensor al genunchiului: extensia este facuta de cvadricepsul femural; exista un cerc vicios al “durerii”:  lezarea cvadricepsului, care duce la slabirea acestuia, apoi la instabilitatea genunchiului si apoi durere; afectarea mecanismului de extensie apare in cazul fracturilor patelare, rupturilor de ligament rotulian sau de ligament al cvadricepsului femural, avulsiei tuberculului tibial (afectiuni tratate chirurgical in mare parte

–Afectarea ligamentara: ligamentele incrucisate, ligamentele colaterale, ligamentele capsulare si meniscurile formeaza un sistem care previneo mobilitate anormala a femurului in raport cu tibia; in cazul afectarii ligamentare pot aparea schimbari patologice la nivelul articulatiei si nu numai, de exemplu: varus, valgus, rotatia tibiei sub femur, translatie anterioara sau posterioara a tibiei; apare practic o instabilitate a articulatiei care duce la aparitia altor afectiuni cronice mult mai grave; diagnosticul si interpretarea instabilitatii genunchiului sunt dificile si ,de ce nu, controversate din mai multe motive (mai mullte structuri pot sa fie afectate simultan, fiecare structura ligamentara are functie primara si secundara care usor poate fi preluata de o alta structura); trendul actual recomanda tratarea instabilitatii. Ligamentul colateral intern si capsula sunt lezate in urma unei lovituri directe pe partea laterala a genunchiului, intindere in valgus (apare clinic fara instabilitate, dar cu durere). Ligamentul colateral extern si capsula sunt lezate in urma unei lovituri directe pe partea mediala a genunchiului, cadere in varus (are indicatie de tratament chirurgical).

–Instabilitate rotatorie: in conditii de suprasolicitare a genunchiului, tibia poate sa se subluxeze inainte, inapoi, lateral sau medial.

–Leziuni de menisc: menisc discoid congenital, ruptura de menisc la tineri in general sportivi, leziuni degenerative la pacientii de varsta mijlocie.

–Instabilitate patelofemurala – in general dislocare laterala a patelei (dislocare traumatica, congenitala, recurenta, habituala, permanenta).

–Osteocondrita disecanta – cel mai frecvent intalnita la adultii din a II a decada de viata si cel mai des implica condilul medial al femurului.

-Osteoartroza (osteoartrita)
-Artrita reumatoida.
-Spondilita anchilozanta
-Genu varum
-Genu valgum
-Genu recurvatum
-Bursite

Cum se diagnosticheaza o afectiune a articulatiei genunchiului?

In functie de varsta si sexul pacientului ne putem astepta la:

-> 0-12 ani, la ambele sexe: menisc lateral discoid
-> 12-18 ani, la barbati: osteocondrita disecanta, la femei: primul incident de dislocare recurenta a rotulei
-> 18-30 ani, la barbati: rupturi de menisc longitudinal, la femei: dislocare recurenta de rotula sau condromalacie rotuliana
-> 30-50 ani, la ambele sexe: artrita reumatoida
-> 40-55 ani, la ambele sexe: leziuni degenerative ale meniscului
-> Peste 45 de ani, osteoartrita care afecteaza ambele sexe

Infectiile sunt relativ rare si se intalnesc la ambele sexe, in aceeasi masura. Afectarea ligamentara si a mecanismului de extensie este rar intalnita la copii. Se urmareste inflamatia la nivelul genunchiului. Este foarte important sa se stabileasca daca exista o problema mecanica care poate fi aflata de la pacient:

-> Un istoric al leziunii initiale (gradul traumatismului, directia).
-> Se chestioneaza daca  genunchiul “cedeaza” la urcarea scarilor, coborarea  lor, sarituri de la inaltime, extensie totala…..
-> Se chestioneaza daca  genunchiul se “blocheaza” (pozitia in care se blocheaza genunchiul), de retinut ca genunchiul nu se blocheaza niciodata in extensie totala.
-> Este important de aflat circumstantele in care apare durerea si locul cat mai exact al acesteia.
-> Un diagnostic definitiv de multe ori nu poate fi stabilit (nici nu este recomandat) doar in urma unui examen clinic. Exista mai multe metode de examinare extrem de folositoare:

Artroscopia (poate sa fie folosita nu numai ca si metoda de tratament, ea dand informatii precise despre starea componentelor intraarticulare). De multe ori un diagnostic RMN de  genunchi este completat artroscopic postoperator cu inca 2-3 afectiuni intraarticulare.

Examenul RMN are o acuratete statistica de 90% in punerea diagnosticului.
Examinarea sub anestezie este importanta pentru ca exclude componenta dureroasa din examinare, dar este extreme de rar indicate.
Artrografia , CT, radiografia, ecografia.
Daca se suspecteaza:
Infectie acuta:se indica  aspiratie si examinarea in laborator a lichidului sinovial, analiza sangelui, rata de sedimentare si proteina C reactiva.
Tuberculoza: se indica radiografie pulmonara, examen bacteriologic al lichidului sinovial, testul Mantoux.
Artrita reumatoida: se indica examinarea celorlalte articulatii, factorul reumatoid, hemoleucograma, rata de sedimentare, acidul uric.

Examenul clinic

Inspectia, palparea

Se urmareste prezenta unei inflamatii (suprapatelare sau/si infrapatelare, de multe ori comparand cu articulatia pereche); se urmareste prezenta unor umflaturi mai mici (bursite prepatelare, infrapatelare), hematoame sau escoriatii posttraumatice; evidentierea psoriazisului si posibilitatea artritei psoriazice.

Se palpeaza zona articulara pentru a determina temperatura locala (o articulatie calda este sugestiva pentru o artrita reumatoida si pentru o infectie). Este important sa se compare cele doua articulatii, examinarea facandu-se la ambii genunchi. Un genunchi fierbinte si un picior rece sugereaza posibilitatea unui bloc arterial popliteu (pulsul periferic se examineaza obligatoriu).

Se inspecteaza cvadricepsul femural cu genunchiul in pozitie indiferenta. Examinarea acestuia in contractie se face cu o mana in fosa poplitee in timp ce pacientul apasa piciorul in palma, iar cu mana libera se verifica tonul cvadricepsului femural. Se repeta acest test, numai ca de data aceasta pacientul este rugat sa faca dorsoflexie a piciorului (acest test demonstreaza importanta muschiului vast medial care poate fi implicat in dislocarea recurenta a rotulei). Se pot face masuratori comparative membru stang – drept ale muschilor cvadricepsilor femurali.

Examinarea formatiunilor implicate in extensia genunchiului: cu pacientul in sezut pe masa de examinare, piciorul “atarna” liber, cu o mana a examinatorului pe genunchi si cu cealalta la nivelul tendonului achilian, pacientul este rugat sa faca miscarea de extensie atat pasiv cat si activ (mana examinatorului de pe genunchi are rolul de a simti contractia muschiului cvadriceps femural); la extensia ambilor genunchi, se urmareste comparativ pozitia rotulelor: daca patela este normal situata, examintorul pune un deget deasupra rotulei pentru a simti eventuala pierdere de consistenta a tesuturilor moi (in cazul rupturii tendonului muschiului cvadriceps femural); se cauta palpatoric spatii libere si lipsa de substanta. Cu ajutorul indexului si policelui examinatorul impinge de sus in jos (aproximativ 15 cm deasupra rotulei) pana la nivelul marginii superioare a rotulei. Se urmareste daca rotula “aluneca” de pe condilii femurali.

Cu o mana se fixeaza femurul pacientului iar cu cealalta se exercita presiune, mai intai in lateralul articulatiei, urmarindu-se partea mediala a acesteia, apoi urmarindu-se partea laterala (se urmareste daca in partea opusa presiunii apare o distensie lichida).

In cazul pacientilor supraponderali este util testul cu ambele maini (una situata deasupra rotulei si una in partea distala a acesteia). Se exercita presiune atat distal cat si proximal (se urmareste presiunea pe care o creaza o acumulare lichidiana pe mana opusa).

Testul membranei sinoviale: examinatorul prinde pielea cu doua degete si relaxeaza tendonul muschiului cvadriceps femural; membrana sinoviala este micsorata in conditii inflamatorii, de exemplu artrita reumatoida.

Sensibilitatea dureroasa:  cu genunchiul flectat se verifica palpator linia articulara, la nivelul tibiei, pe toata suprafata, pana la cei doi epicondili femurali; cu miscari din fata spre profunzime, la acelasi nivel, examinatorul verifica sensibilitatea dureroasa, care este comuna leziunii de menisc sau ligamentelor colaterale; se verifica sistematic ligamentele colaterale, mai ales originile lor (orice edem sau semn inflamator la acest nivel este un semn de leziune acuta);

Tuberculul tibial: se verifica orice sensibilitate la nivelul tuberculului tibial (care poate aparea in avulsia ligamentului patelar, boala Osgood-Schlatter); durere la nivelul polului distal al rotulei (apare in general in cazul rupturii ligamentului patelar sau in boala Sinding-Larsen-Johansson); la un atlet care acuza dureri la nivelul ligamentului patelar se recomanda testul de extensie cu rezistenta (pacientul cu piciorul la marginea mesei de examinare extinde articulatia, examinatorul cu o mana opune rezistenta iar cu cealalta palpeaza ligamentul).

Condilii femurali: se flecteaza total genunchiul iar examinatorul cu ambele maini palpeaza condilii femurali (osteocondrita disecanta afecteaza mai ales condilul medial al femurului); testul Wilson consta in exercitarea de catre examinator a unei presiuni intre ligamentul incrucisat anterior si partea laterala a condilului femural medial (genunchiul flectat si piciorul rotat intern, se extinde articulatia la maxim, daca apare durere la extensie, aceasta disparand la rotatia externa a piciorului atunci testul este pozitiv).

Mobilitatea

Ambele articulatii sunt verificate, extensia normala se face pana la 0 grade (de preferat ca pacientul sa fie in decubit dorsal). Daca exista dubii in cea ce priveste extensia totala, pacientul este asesat in decubit ventral pe masa de examinare, cu genunchii la marginea mesei, urmarindu-se comparativ cele doua calcaie. Extensia pasiva facuta de examinator cu o mana pe rotula, in care examinatorul simte rigiditate, este des intalnita in artrita.

Hiperextensia (genu recurvatum): in cazul in care extensia se face peste alinierea tibie-femur (cu o mana se fixeaza rotula si femurul iar cu cealalta examinatorul ridica piciorul); de amintit aici sindromul Ehler-Danlos.

Hiperextensia este in general prezenta la sexul feminin si se asociaza cu rotula inalta, condromalacia rotuliana, dislocare recurenta si uneori cu rupturi ale ligamentului incrucisat anterior, ale ligamentului medial sau ale meniscului medial.

Flexia: flexia de 135 de grade este considerata fiziologica, dar trebuie comparate cele doua articulatii (exista multe cauze de reducere a flexiei, dintre care cele mai comune sunt artritele). Se poate masura distanta dintre calcai si fesa (1 cm inseamna 1,5 grade aproximativ). Este important mai ales pentru a urmari progresele zilnice sau saptamanale in cazul recuperarii (flexia nu poate fi mai mare decat contactul calcai-fesa, normal este considerat peste 135 grade).

Raza de mobilitate articulara este in mod normal 0-135 grade. Patologic: 5 grade hiperextensie – 140 grade flexie, 10 – 60 grade sau 10 grade deformare fixa cu flexie totala de 50 grade.

Genu valgum (la copii) poate fi unilateral sau bilateral. Se masoara distanta dintre cele doua maleole tibiale (copilul se tine de ambele glezne si se rotesc picioarele pana ce rotulele ajung in pozitie verticala, se apropie usor genunchii pana ce se ating si se masoara distanta intre maleole, normal atat,  genunchii cat si maleolele trebuie sa se atinga intre ele). Se considera ca in grupul de varsta 10-16 ani o distanta la fete de sub 8 cm si la baieti de 4 cm este normala.

Genu valgum (adulti) se asociaza cel mai des cu artrita reumatoida. Cel mai frecvent apare la adolescente si se masoara radiologic. Gradatia de valgizare poate fi masurata foarte usor (unghiul facut de diafiza femurala cu diafiza tibiala), un unghi normal fiind considerat cel de 6 grade la adulti.

Genu varum: se masoara distanta intre genunchi (de preferat ca rotulele sa fie indreptate spre inainte). In grupul de varsta 10-16 ani, o distanta de 4 cm la fete si una de 5 cm la baieti sunt considerate ca limite normale. Deformarea poate fi masurata cel mai bine radiologic, ca si genu valgum. Deformarea este cel mai des intalnita in osteoartrita, boala Paget, artrita reumatoida.

 Instabilitatea

In caz de instabilitate se cauta urmatoarele cauze: valgus (cand ligamentul medial este rupt; sever, cand ligamentul incrucisat posterior este afectat); varus (cand ligamentul lateral este rupt ; sever, cand ligamentul incrucisat posterior este rupt); deplasare anterioara a tibiei (rupturi ale ligamentului incrucisat anterior, mai sever cand structurile mediale si/sau cele laterale sunt rupte); deplasare posterioara a tibiei (ruptura ligamentului incrucisat posterior).

Instabilitatea rotatorie: condilul medial tibial subluxeaza anterior (instabilitate anteromediala, datorata unei asocierii dintre ruptura ligamentului incrucisat anterior si structurile mediale); condilul lateral subluxeaza anterior (instabilitate anterolaterala, datorata afectarii ligamentului incrucisat anterior plus afectarea structurilor laterale); subluxarea condilului tibial lateral in posterior (instabilitate posterolaterala, datorata rupturii ligamentului incrucisat posterior si afectarea structurilor laterale sau mediale); condilul medial tibial subluxeaza posterior (instabilitate posteromediala, datorata rupturii ligamentului incrucisat posterior si afectare a structurilor mediale sau laterale); mai exista si varianta unei instabilitati combinate.

Instabilitate valgus de stres: cu genunchiul in extensie totala, examinatorul fixeaza cu o mana articulatia pe partea laterala iar cu cealalta prinde maleola tibiala si incearca sa impinga in abductie; se urmareste deschiderea in medial a spatiului articular (la relaxarea acestei manevre se poate auzi/simti un “clic”); un valg moderat este sugestiv pentru o ruptura majora de ligament medial si posterior (leziune grad 2); un valg sever indica ruptura de ligament incrucisat posterior (leziune grad 3); daca exista dubii testul poate fi repetat folosind policele, cu care se fixeaza articulatia, in zona mediala a genunchiului; este bine ca acest test sa se faca la ambele articulatii pentru a avea un model comparativ; daca testul nu este convingator si exista suspiciuni legate de instabilitate, se recomanda refacerea lui sub control radiologic.

Instabilitate varus de stres : se examineaza partea laterala a articulatiei, durerea fiind cel mai des intalnita deasupra capului fibulei sau pe linia articulara laterala, in cazul afectiunilor acute ; examinatorul pozitioneaza o mana pe partea mediala a articulatiei iar pe cealalta la nivelul maleolei peroniere, incercand sa deschida spatiul articular in lateral (deschiderea in lateral este ceva mai mare decat cea in medial, la testul de instabilitate in valg), acest test se face atat in extensie cat si in flexie a genunchiului la 30 de grade ; acest test se poate face si sub control radiologic (este important atunci cand se suspicioneaza o instabilitate in varus sa se efectueze testul de dorsoflexie a antepiciorului, acesta aratand daca fibrele motorii ale nervului peronier comun sunt lezate).

Testul sertarului anterior. Acest test este menit sa verifice gradul de lezare al ligamentului anterior. Genunchiul flectat la 90 de grade, examinatorul se aseaza pe antepiciorul pacientului si apuca cu ambele maini articulatia genunchiului (policele de la mana dreapta si cel de la mana stanga a examinatorului trebuie sa se intalneasca pe tuberculul tibial). Examinatorul trage catre el de tibie si peroneu pentru a observa instabilitatea (o deplasare mare este considerata de la 1,5 cm in sus). Acest test se repeta si cu genunchiul flectat la 70 de grade, cu piciorul in rotatie externa la 15 grade (sugestiv pentru instabilitate anteromediala), cu piciorul in rotatie interna la 30 de grade (sugestiv pentru instabilitate rotationala anterolaterala).

Testul Lachman :

Este folosit pentru a stabili instabilitatea tibiala anterioara. Genunchiul relaxat intr-o flexie de aproximativ 15 grade, cu o mana examinatorului fixeaza femurul iar cu cealalta incearca sa traga inainte de tibie, testul fiind pozitiv daca exista deplasare in anterior a tibiei (acest test se poate face si cu pacientul in decubit ventral, mai ales la pacientii cu coapse voluminoase). Testul se poate face cu articulatia in flexie sustinuta la 30 de grade, pacientul fiind rugat sa faca extensie, urmarindu-se o eventuala subluxatie anterioara a platoului tibial lateral (testul se poate repeta, examinatorul impiedicand extensia de la nivelul gleznei). Subluxatia anterioara a tibiei poate fi demonstrata si facand aceste teste sub control radiologic (se agata de glezna pacientului o greutate de aproximativ 7 kg).

Masuratori pe filmul de radiologie

In incidenta laterala pe radiografie se traseaza o linie tangentiala cu platoul tibial medial si una paralela cu aceasta, care sa fie tangentiala cu condilul femural medial. Se masoara distanta dintre cele doua paralele (normal 3,5 mm plus sau minus 2 mm; in cazul rupturii ligamentului incrucisat anterior avem o distanta de 10,2 mm plus minus 2,7 mm). Instabilitate tibiala posterioara (testarea ligamentului incrucisat posterior) : ruptura, intinderea, dezinsertia acestui ligament duc la o subluxatie in posterior a tibiei. Cu articulatia genunchiului fixata la un unghi de flexie de 20 grade, pacientul trebuie sa ridice calcaiul de pe masa de examinare, examinatorul urmarind din lateral o eventuala subluxare. Acest test se poate efectua si sub control radiologic.

Testul Macintosh (pentru subluxatia condilului tibial lateral in anterior) : genunchiul in extensie totala in timp ce examinatorul tine piciorul in rotatie interna. Se incearca un stres in valg, in aceasta pozitie. Daca apare o instabilitate, atunci tibia va subluxa. Apoi se flecteaza genunchiul, iar reducerea apare la 30 de grade de flexie.

Instabilitate posterolaterala : cu genunchiul flectat la mai putin de 90 de grade si piciorul in rotatie externa, examinatorul cu ambele maini impinge tibia de la nivelul tuberozitatii tibiale, mobilitatea excesiva in lateral a tibiei fiind un semn de instabilitate posterolaterala de obicei asociata cu leziunea ligamentului incrucisat posterior.

Meniscul:

Se cauta semne de sensibilitate dureroasa la nivelul liniei articulare, se urmareste un edem bine delimitat la nivelul liniei articulare (in cazul traumatismelor recente). Leziunea cornului posterior : la pacientul cu genunchiul in flexie totala, examinatorul isi fixeaza policele si indexul de la aceeasi mana de-a lungul liniei articulare, palma aflandu-se pe rotula, cu cealalta mana se roteste glezna succesiv (rotatie externa, rotatie interna) ;  examinatorul urmareste si poate simti orice cracment sau durere care poate aparea la nivelul articulatiei (se recomanda ca examinatorul sa priveasca catre pacient si nu catre articulatie).

Leziunea cornului anterior : policele examinatorului apasa ferm la nivelul articulatiei (pe partea mediala a ligamentului patelar), urmand ca pacientul sa extinda articulatia genunchiului ; se repeta pe partea cealalta a ligamentului ; un cracment acompaniat de durere la aceasta manevra este considerat semn de leziune meniscala anterioara.

  Leziunea meniscului medial, manevra McMurray : policele si indexul de-a lungul articulatiei genunchiului, cu palma sprijinindu-se pe rotula, se flecteaza genunchiul la maxim. Cu cealalta mana examinatorul roteste extern piciorul, abduce gamba si extinde usor articulatia ; cracmente insotite de durere la nivelul articulatiei (partea mediala), indica o afectare a meniscului medial.

Leziunea meniscului lateral, manevra McMurray : testul este asemanator cu cel pentru meniscul medial, doar ca piciorul este in rotatie externa si este addus.

Testul Apley :

Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul in flexie (examinatorul apasa in talpa, rotind usor in exterior piciorul ; aici se urmareste orice durere aparuta spontan), piciorul rotit intern urmand ca pacientul sa extinda articulatia (se urmaresc comparativ cu cealalta articulatie limitarile aparute la rotatie, si/sau durerea).

Testul Thessaly :

Pacientul aflat in picioare trebuie sa-si lase greutatea pe un singur picior (cel examinat), cu articulatia genunchiului in flexie la 5-10 grade se incearca o miscare de usoara rasucire a corpului fara a misca talpa de podea (test repetat de 3-4 ori, are o acuratete de 95% mai ales cu articulatia aflata in flexie de 10 grade, test comparabil ca si acuratete diagnostica cu rezonanta magnetica).

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan