Spondilolistezisul – constituie alunecarea, luxaţie sau subluxaţie, de obicei anterioară, a unui corp vertebral faţă de corpurile vertebrale subiacente. Luxaţia vertebrală poate fi anterioară = antelistezis, cea mai frecventă, sau posterioară = retrolistezis. În general, când nu se specifică dacă este retrolistezis, se subînţelege că spondilolistezisul este anterior. Spondilolistezisul – reprezintă o situaţie de instabilitate spinală. Instabilitatea clinică rahidiană poate fi definită ca incompetenţa menţinerii mobilităţii spinale în limite fiziologice, cu apariţia durerii şi / sau deformării spinale şi / sau afectarea măduvei sau a rădăcinilor spinale.
Spondiloliza constă în alungirea istmului vertebral, cu sau fără fractura istmică. Poate fi unilaterală sau bilaterală şi evolutiv poate să fie sau nu urmată de spondilolistezis. Frecvenţa spondilolizei este mult mai mare faţă de spondilolistezis.
Elementul principal, a cărui afectare determină instabilitatea rahidiană, este segmentul motor, în oricare din componentele sale. Spondilolistezisul determina afectarea segmentului motor la nivelul istmului vertebral şi / sau al articulaţiilor interapofizare, cu interesarea secundară a articulaţiei discale. În raport cu nivelul interesării arcului neural se disting :
– spondilolistezisul în relaţie cu patologia istmului vertebral
– spondilolistezisul apărut în relaţie cu patologia articulaţiilor interapofizare.
Progresia luxaţiei, frecventă la copil şi adolescent, poate duce la spondiloptoză – corpul vertebral interesat este deplasat integral faţă de corpul vertebral subiacent. Evoluţia cunoştinţelor anatomopatologice, apariţia de noi mijloace de explorare şi corelaţiile anatomo-clinice au determinat evoluţia clasificării alunecării vertebrale.
Prima diferenţiere este anatomo-radiologică în cele trei situaţii din cadrul afecţiunii.:
– spondiloliză = alungirea istmului vertebral;
– spondilolistezis = luxaţia corpului vertebral faţă de cel subiacent, indiferent de mecanismul de producere, în unele situaţii evoluând după spondiloliză;
– spondiloptoză = alunecarea completă a corpului vertebral faţă de cel subiacent, cel mai frecvent L5 faţă de sacru.
În unele situaţii, poate exista o evoluţie progresivă de la spondiloliză la spondilolistezis şi chiar până la spondiloptoză, în raport cu mecanism de producere şi absenţa terapiei. Depistarea mai precoce şi în stadii incipiente de boală a determinat o scădere relativă a evidenţierii spondiloptozei, obişnuit raportată mai rar.
În raport cu sediul leziunii la nivelul arcului neural al vertebrei care alunecă, se disting două grupe:
– spondilolistezis secundar unei leziuni la nivelul istmului vertebral
– spondilolistezis în relaţie cu patologia articulaţiilor zigapofizare
Etiopatogenia este diferită în raport cu tipul de spondilolistezis. Spondiloliza sub 5 ani este extrem de rară, cel mai tânăr pacient cu spondiloliză a avut 4 luni. Tipul de spondilolistezis este determinat de modificările anatomopatologice de la nivelul segmentului motor spinal. Spondilolistezisul se produce prin interesarea istmului vertebral şi / sau al articulaţiilor zigapofizare, cu interesarea secundară a discului intervertebral, ca element comun în toate tipurile de afecţiune.
Interesarea istmului vertebral se manifestă, în primul moment, prin alungirea sa – spondiloliza, care ulterior poate evolua spre spondilolistezis. În cazul spondilolizei istmice, leziunea anatomopatologică poate fi evolutivă şi este dependentă de vârstă. La copil, la nivelul istmului vertebral, se evidenţiază o osificare encondrală activă, care contribuie la alungirea istmului, prin producerea de trabecule osoase; remodelarea osoasă prin mecanism encondral sub influenţa factorilor externi încetează odată cu terminarea creşterii. Dacă spondiloliza este unilaterală, la nivelul pediculului opus se evidenţiază o scleroză osoasă reactivă şi chiar hipertrofia pediculului. În spondiloliza bilaterală, modificarea pediculilor este bilaterală, determinată de preluarea sarcinii ce nu se mai transmite complet arcului posterior. În evoluţia lizei istmice se produc fisuri parţiale ce pornesc de la corticală, antero-inferior de lângă pedicul şi ulterior vindecarea acestor fisuri se face prin apariţia unui ţesut avascular, bine organizat, asemănător unui ligament “normal”, cu fibre conjunctive bine fixate la nivelul trabeculelor osoase ale defectului istmic.
În raport cu condiţiile evolutive, eventual prin tratament conservator, alunecarea se poate stabiliza şi se produce o osificare encondrală, ce duce la o alungire istmică secundară osificată. Explorarea scintigrafică a evidenţiat procesele de vindecare în microfracturile istmice din spondiloliză şi o scădere a activităţii dacă spondiloliza s-a stabilizat.
În situaţia când leziunea istmică nu se vindecă, dar nu se produce nici progresia alunecării vertebrale eventual datorită unei stabilizări prin fibroză la nivelul discului intervertebral, foarte rar s-a descris la nivelul defectului istmic chiar o falsă articulaţie, fragmentele osoase acoperindu-se cu cartilaj hialin sau fibrocartilaj.
Continuarea alunecării determină separarea istmică, deci fracturarea istmului, considerată fractură progresivă, evidenţiabilă radiologic şi cu efecte compresive radiculare, rezultînd spondilolistezisul istmic complet conturat anatomic.
În cazul listezisului degenerativ se produc modificări importante la nivelul articulaţiilor interapofizare, care sunt progresive şi apar în următoarea ordine:
-iniţial se produc fisuri la nivelul capsulei articulare, apoi apare o reacţie sinovială
-cartilajul articular prezintă modificări degenerative şi se produce o discretă subluxare a suprafeţelor articulare cartilaginoase
-capsula articulară devine mai laxă, ceea ce permite accentuarea luxaţiei
-apar leziuni ale faţetelor articulare şi apoi se produce o hipertrofie a acestor apofize articulare prin formarea de osteofite periferice
În stadiul de spondilolistezis degenerativ constituit, modificările articulaţiilor interapofizare prezintă următoarele caracteristici:
– aspect de artropatie distructivă, cu distrugerea cartilajului articular
– eroziuni ale faţetelor articulare, liza vârfului apofizei articulare sacrate superioare cu scleroza reactivă şi hipertrofia marginii inferioare a articularei inferioare L5, cu subluxaţie articulară
– modificări degenerative la nivelul capsulei micii articulaţii.
În evoluţia bolii de la spondiloliză la spondilolistezis, se disting 3 faze:
- disfuncţia temporară
- faza instabilă;
- faza de stabilizare.
Faza de disfuncţie temporară este corespunzătoare spondilolizei, când majoritatea pacienţilor este asimptomatică. Toate cazurile de spondiloliză prezentă în copilărie. Fara evoluţie către listezis, au doar 2 faze: de la disfucţia temporară evoluţia a fost către stabilizare.
Faza instabilă corespunde prezenţei facturii istmice, deci spondilolistezisului instalat.
Instabilitatea mecanică ce rezultă din lezarea istmului vertebral va induce modificări şi în biomecanica discului intervertebral, cu instabilitatea discală şi modificarea mobilităţii întregului segment motor afectat. Instabilitatea biomecanică poate fi : mobilitate sporită în direcţia normală de mişcare şi mobilitate prezentă şi apoi sporită în altă direcţie decât cea normală. Tipică pentru faza de instabilitate clinică este tulburarea spastică de mers din spondilolistezisul de grad mare al adolescentului. Dacă a fost evitată faza de instabilitate sau a fost depăşită, se poate ajunge într-o fază de stabilizare. Stabilizarea în spondilolistezis poate fi:
- spontană, prin oprirea evoluţiei spondilolizei sau
- prin depăşirea situaţiei de instabilitate, fie
- terapeutic – conservator sau chirurgical, fie odată
- cu înaintarea în vârstă scade laxitatea articulară, discul intervertebral se fibrozează şi alunecarea vertebrală se opreşte.
Tabloul clinic poate cuprinde:
-Durerea lombară – cea mai frecventă;
-Sciatica radiculară;
-Sindrom de coadă de cal de tip inferior;
-Tulburări spastice de mers ,
-Claudicaţie neurogenă intermitentă ;
-Deformare locală lombară inferioară şi fesieră;
-Poziţii vicioase: scolioza sau accentuarea lordozei
Simptomatologia este legată de instabilitatea clinică şi are pondere mai mare la copil şi adolescent, pentru ca la adult simptomele să fie, în general, atenuate. Fără a constitui o regulă, se consideră că simptomatologia este corelată cu gradul luxaţiei vertebrale.
Explorarea paraclinică în spondilolistezis – se realizează prin toate procedeele de explorare spinală: explorarea radiografică spinală este completată prin tomografie computerizată spinală, mielografie computerizată şi rezonanţă magnetică nucleară.
Tratamentul spondilolistezisului se stabileşte în raport cu prezenţa simptomatologiei, gradul şi evoluţia alunecării. Tratamentul urmăreşte în primul rînd realizarea unui segment vertebral lombosacrat stabil, care să permită susţinerea şi transmiterea sarcinilor normale statice sau în dinamică şi a suprasarcinilor. Obiectivul terapeutic cel mai important îl constituie deci împiedicarea progresiei alunecării, prin stabilizare vertebrală. Procedeele aplicate pot fi:
- conservatoare, nechirurgicale;
- chirurgicale.
Procedeele terapeutice nechirurgicale pot realiza diminuarea simptomatologiei neurologice, reducerea luxaţiei vertebrale şi stabilizarea spondilolistezisului prin manevre ortopedice nesângerânde. Indiferent de vârstă, dacă pacientul prezintă simptome minime, sau chiar moderate şi spondilolistezisul este de grad I, se aplică un tratament conservator ce cuprinde: repaus relativ sau absolut, în raport cu intensitatea simptomelor; tratament medicamentos antiinflamator, decontracturant muscular şi antialgic; proceduri balneofizioterapice: aplicaţii de căldură, masaj lombar şi terapia prin exerciţii fizice medicale.
Tratamentul chirurgical poate urma unor măsuri terapeutice conservatoare ce s-au dovedit ineficiente sau se aplică de la început, în cazul unui tablou clinic grav sau al unei luxaţii exagerate ori instabile. Intervenţia chirurgicală urmăreşte decomprimarea elementelor nervoase, reducerea luxaţiei şi stabilizarea vertebrală, sau în raport cu simptomatologia, gradul şi tipul listezisului, vârsta şi evolutivitatea, se realizează doar două din obiective, obligatoriu stabilizarea rahidiană.
Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de recuperarea medicala. Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:
- CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
- PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
- REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/
