Lumbago, lombosciatica

Coloana vertebrala este localizata in partea posterioara a cutiei toracice, avand forma unui tub cu trei curburi in plan sagital (daca privim pacientul din profil): lordoza cervicala si lombara si cifoza toracala. Coloana vertebrala este formata din 33-34 piese osoase numite vertebre, care in succesiunea lor vor delimita canalul vertebral, care protejeaza maduva spinarii.

Coloana vertebrala are trei functii:

-functia de sustinere (sustine trunchiul imprimand individului o postura caracteristica);
-functia de protectie (apara maduva spinarii importiva agresiunilor mecanice);
-functia de mobilitate (ofera corpului posibilitatea de a se misca si de a se deplasa in spatiu).

Coloana vertebrala este o structura extrem de complexa fiind formata, pe langa vertebre, si din muschi, ligamente, discuri intervertebrale, etc. Alterarea oricareia dintre aceste componente are repercursiuni grave asupra functiilor coloanei vertebrale.

Cum sunt legate vertebrele intre ele?

O vertebra este formata sintr-un corp si un arc vertebral. Intre doua corpuri vertebrale exista discurile intervertebrale, componenta cea mai importanta a segmentului de mobilitate. Discul intervertebral este asezat in spatiile dintre corpii vertebrali, pe care ii separa, dar ii si solidarizeaza in acelasi timp. Discul este format dintr-o portiune periferica, alcatuita din tesut conjunctiv fibros, numita inelul fibros si o portiune centrala cu aspect gelatinos, care poarta numele de nucleu pulpos.

Inelul fibros – este mai rezistent in partea anterioara decat posterior. In structura inelului fibros intra lame de tesut fibros, dispuse concentric in jurul nucleului pulpos. Aceste lame contin fibre de colagen care se insera pe fetele adiacente ale corpilor celor doua vertebre vecine, intre care este situat discul intervertebral. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt in numar de 15-20 inaintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10, explicand slaba rezistenta la solicitari a acestei zone.

 Nucleul pulpos – este o formatiune sferica de natura gelatinoasa situat central, bine fixat de inelul fibros la periferie. Este foarte bogat in apa si avad in captarea acesteia – hidrofil. El exercita compresiune asupra formatiunilor din vecinatatea inelului fibros si corpilor vertebrali, indeparteaza corpii vertebrali si pune in stare de tensiune inelul fibros, care tinde sa-i apropie din nou. Datorita acestor proprietati ale nucleului pulpos, discurile intervertebrale maresc elasticitatea coloanei vertebrale si absorb socurile mecanice. Atunci cand hidrofilia (aviditatea de retinere a apei) nucleului pulpos scade, se instaleaza degenerescenta discala. In stare normala, presiunea intranucleara creste cu incarcarea coloanei, fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafata aplicata exterior. In cazul discului degenerat, presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractura muschilor toracelui si abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale.

Coloana vertebrala poate fi considerata ca un pilon de sustinere a corpului situat pe fata posterioara a trunchiului. La nivelul coloanei exista anumite grade de mobilitate intre doua vertebre succesive, iar prin aceste miscari se produce nutritia discului intervertebral. Nucleul pulpos functioneaza ca o pompa care regleaza circuitul lichidelor si al gazelor la nivelul discului intervertebral. In cursul miscarilor coloanei apar variatii de presiune la nivelul nucleului pulpos, variatii care favorizeaza circuitul lichidelor si al gazelor.

Mecanism fiziopatologic

Solicitarile mari ale coloanei lombare prin ridicarea greutatilor in pozitii incorecte (cu spatele flexat sau in hiperextensie) solicita la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violenta care-l imobilizeaza si care nu-i mai permite redresarea coloanei sau miscari de flexiune, rotatie sau extenise. In acest moment, nucleul pulpos, aflat in stare de tensiune, migreaza pe fisurile inelului fibros, provocand iritarea filetelor nervoase marginea care provoaca durerea violenta. Aceasta este primul simptom al deteriorarii discului. Daca dupa acest moment acut se continua activitatea, atunci nucleul pulpos mareste dimensiunile fisurilor inelului fibros, putand aluneca mai departe, iritand radacinile nervilor care ies din maduva spinarii, provocand lomboscitica. In stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie catre cavitatea medulara sau in interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea si migrarea nucleului pulpos reprezinta „hernia de disc”, stare de deteriorare a discului care este ireversibila, necesitand chiar si tratament neuro-chirurgical. Primul stadiu, de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil si este cunoscut sub numele de „discopatie” beneficiind de tratament medical.

Simptome

Evolutia discopatiei se face in mai multe etape. La inceput, apare durerea lombara, datorita iritarii nervului de catre placile fisurate ale inelului fibros. Practic apare criza de lumbago.

Ce intelegem prin lumbago?

Se defineste ca o contractura puternica si dureroasa a muschilor paravertebrali lombari care imobilizeaza bolnavul, punandu-l in imposibilitatea efectuarii miscarilor de flexie, extensie si rotatie ale trunchiului. Bolnavul nu se poate apleca sa ridice un obiect de jos, nu poate sa-si incheie pantofii si nu-si poate indrepta trunchiul. Regiunea lombara poate fi dreapta sau alteori incurbata lateral. Tentativa de miscare a trunchiului trezeste dureri violente. Bolnavul devine imobil, se deplaseaza cu multa dificultate, nu poate ramane multa vreme in picioare, iar ridicarea sau asezarea in pat sunt deosebit de dureroase. Imobilitatea se datoreaza atat contracturii muschilor lombari, consecinta iritarii nervilor de catre nucleul deplasat, sau tensionarii ligamentul vertebral posterior. In stadiile avansate, spatiile intervertebrale (spatiul dintre doua vertebre pe unde ies din canalul vertebral nervii spinali: de ex. nervul sciatic) se ingusteaza, diminuand in acelasi timp orificiul de emergenta a radacinilor nervului sciatic, aparand simptomul de lombosciatica.

Ce este lombosciatica?

Lombosciatica este consecinta iritarii radacinilor nervului sciatic de catre inelul fibros degradat sau de fragmentele migrate ale nucleului pulpos care ingusteaza zonele de trecere ale filetelor nervoase la nivelul gaurilor intervertebrale si se manifesta prin dureri in regiunea lombara, care iradiaza pe fata posterioara a coapsei si gambei membrului inferior, extinzandu-se uneori in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic). Lombosciatica poate fi generata in afara de leziunile discale,si de catre boli neurologice infectioase, proliferative sau toxice, care afecteaza radacinile (radiculite) sau nervul sciatic(nevrite). De aceea in cazul aparitiei semnelor de lombosciatica este necesar sa va prezentati la medicul neurolog, pentru a se stabili diagnosticul, cauza si tratamentul. In formele simple, care traduc fisurarea inelului fibros, unde predomina semnele de lumbago, repausul la pat si evitarea eforturilor fizice timp de 14 zile asigura vindecarea fara a mai fi necesare alte tratamente. Din nefericire, in aceasta faza se comit imprudente regretabile din partea bolnavilor care amana consultul medical continuandu-si activitatea si efortul fizic. Continuarea activitatii va determina deplasarea sau fragmentarea nucleului pulpos, determinand aparitia herniei de disc. Evolutia in aceasta situatie poate fi severa,  si consta in durere, impotenta functionala marcata, contractura musculara paravertebrala, presupunand tratamente complicate si costisitoare uneori necesitand interventia chirurgicala. Evolutia lombosciaticii depinde practic de atitudinea adoptata imediat prin repaus la pat si de momentul in care va adresati medicului.

Exista si o pozitie antalgica: in pozitia culcat pe o parte a corpului cu genunchii indoiti pentru a evita intinderea nervului sciatic, care provoaca durerile. Aceasta pozitie asigura largirea gaurii de conjugare pe unde trec radacinile nervului sciatic, scazand deci compresiunea nervoasa de catre discul lezat. S-a demonstrat experimental ca numai pozitia culcat pe o parte a corpului relaxeaza coloana de sarcinile mecanice si permite vindecarea discului.

Orice lombosciatica trebuie in principiu investigata cu un tomograf computer sau RMN pentru a se pune un diagnostic corect, daca este cazul, de hernie de disc. In multe cazuri, anamneza si examenul clinic nu sunt suficiente pentru diagnostic.

Care este tratamentul lombosciaticii?

Tratamentul urmareste: relaxarea mecanica a coloanei lombare prin repaus la pat 2-3 saptamani, masaj terapeutic, parafina, fizioterapie, IASTM, combaterea contracturii musculare cu decontracturante, proceduri calde, antiinflamatoare locale si calmarea durerii cu antialgice, opioide, infiltratii locale cu anestezice.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Exista conceptia eronata ca numai un pat moale cu multe perne poate asigura repausul coloanei vertebrale. Odihna in aceasta pozitie, departe de a feri coloana de solicitari, le accentueaza prin crearea de noi curburi, care provoaca puncte noi de presiune pe disc.

Repausul ideal se face pe un pat dur, dar nu pe scanduri sau usi. Bolnavul va gasi pozitia convenabila, culcat pe o parte cu genunchii indoiti. Aceasta pozitie combate formarea de noi curburi la nivelul coloanei, relaxeaza in acelasi timp musculatura contractata si scade presiunea asupra discului si radacinilor nervului sciatic, prin marirea gaurilor intervertebrale. In perioada repausului la pat, bolnavul trebuie sa dea dovada de calm si sa accepte durata de repaus, prescrisa de medic in raport cu evolutia.

Contractura musculara lombara (lumbago) determina ingustarea gaurilor de conjugare si mareste conflictul disco-radicular si dureaza de la cateva zile pana la 2-3 saptamani, de aceea trebuie combatuta. In practica curenta se fac blocaje cu anestezice locale, concomitent cu administrarea tabletelor de antiinflamatoare, decontracturante musculare si eventual antialgice, opioide. Bolnavii care sufera de obezitate trebuie sa respecte regimul hipocaloric fiindca fiecare kilogram in plus apasa uneori cu forte foarte mari pe discul degradat si implicit pe radacinile nervoase.

Evolutia contracturii (lumbago) este conditionata de refacerea discului. In unele cazuri, decontractarea se poate obtine imediat, dupa cateva infiltratii cu anestezice locale, dar bolnavul nu are voie sa-si reia activitatea imediat, intrucat discul vertebral nu se reface inainte de 2-3 saptamani. Alte metode simple ca aplicatiile cu comprese calde, aplicarea locala de antiinflamatoare (gel, crema) sunt utile in combaterea contracturii, cu conditia ca bolnavul sa le urmeze in conditii de repaus.

Uneori procedurile calde provoaca congestia venoasa in jurul nervilor si poate mari durerea, de aceea trebuie sa se aplice caldura in mod rational, incalzind patul, evitand supraincalzirea directa a muschilor lombari.

Durerea reprezinta simptomul de disconfort major al bolnavului cu lombosciatica. Aceasta se reduce progresiv cu vindecarea discului si scaderea contracturii musculare. A trata numai durerea fara a combate solicitarea mecanica a coloanei si contractura musculara nu asigura vindecarea discului, expunand la distanta pe bolnav la recidive serioase, care pot genera cazurile chirurgicale.

Durerea este un avertisment in marea majoritate a cazurilor anuntand ca discul nu si-a restabilit functiile. Perceptia durerii de catre pacient este diferita, fiind conditionata in mare masura de structura psihica a bolnavului. Dar indiferent de modul in care pacientul suporta durerea, tratamentul trebuie instituit imediat si urmat cu strictete.

Infiltratiile cu steroizi si analgezic sunt cel mai important arsenal impotriva durerilor lombare, indiferent de cauza acestora. In functie de localizarea si caracteristicile durerii, se poate opta pentru infiltratii interfatetare (la nivelul articulatiilor intervertebrale), epidurale, blocuri la nivelul gaurilor intervertebrale (locul pe unde ies nervii spinali), denervari sau la nivelul articulatiilor sacroiliace. Reprezintă tratamentul de primă intentie concomitent cu tratamentul conservator. Infiltratiile reprezintă injectarea unei substante anestezice locale si a unui antiinflamator steroidian la nivelul unde terapeutul presupune că este cauza durerii. Infiltratia este foarte precisa, pentru ca se efectueaza la blocul operator cu control radiologic, iar durata medie de timp a procedurii este de 15 minute. Contrar asteptarilor pacientilor, aceste infiltratii nu dor, iar efectele lor sunt, de cele mai multe ori, miraculoase. Efectele pot dura intre cateva saptamani si 6 luni, uneori pot ajunge la 12 luni.

Rizoliza reprezintă accentuarea efectului infiltratiilor posterioare prin termocoagularea percutanată a ramurii posterioare a rădăcinii nervoase. Se realizează doar după ce testul infiltratiilor posterioare a fost pozitiv. Aceasta interventie nu se practicata la pacientii mai tineri de 50 de ani datorită repercursiunilor nefaste asupra musculaturii paravertebrale posterioare (denervare). Ca si infiltratiile vertebrale, această procedură  se efectueaza sub control radiologic în blocul operator.

In evolutia obisnuita, bolnavul dupa circa 10-14 zile nu mai are contracturi musculare, isi poate indoi trunchiul, dar acuza unele senzatii subiective fara manifestari obiective, dureri sub forma de amorteala, senzatie de racire, arsuri etc. Senzatiile acestea dispar pe parcurs, in intervale variabile de cateva saptamani, pana ce nervul se reface odata cu disparitia compresiunii pe care a exercitat-o discul. Aceste simptome alarmeaza bolnavul desi intra in evolutia naturala a bolii. Tratamentul balnear si fizioterapic in aceste cazuri le rezolva in mod curent. Daca tratamentul este neglijat, la aceste semne dureroase, pot aparea dificultati la mers insotite brusc de incapacitatea de a misca piciorul sau degetul mare. Aceste simptome trebuie comunicate de urgenta medicului atragand atentia asupra producerii unei hernii de disc.

Atat exagerarea cat si indiferenta fata de un simptom sau altul pot avea urmari nefavorabile asupra vindecarii in timpul cel mai scurt al bolnavului.

Dupa disparitia fazei acute, tratamentul lombosciaticii poate fi consolidat in unele cazuri, in urma avizului medical, cu balneoterapie. Aceasta rezolva durerile sciatice sau contracturile musculare reziduale.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan