Reumatismul articular acut

Reumatismul articular acut este o boală declanşată de infecţia cauzată de streptococ. Boala poate cauza leziuni permanente ale inimii! Se manifestă prin artrită tranzitorie, cardită (inflamaţia unor structuri ale inimii), mişcări anormale (coree), sau prin apariţia de erupţii sau noduli la nivelul pielii.

Cât de frecventă este?
În trecut, înaintea existenţei antibioticelor, epidemiile de reumatism articular acut (RAA) au sugerat faptul că boala ar fi cauzată de o infecţie. O scădere dramatică a numărului de cazuri a fost observată în toată lumea după introducerea penicilinei ca antibiotic pentru tratarea faringitei. RAA apare de obicei în intervalul de vârstă 5-15 ani, cu un vârf al incidenţei (frecvenţei cazurilor) în jurul vârstei de 8 ani. În ţările în curs de dezvoltare, această boală reprezintă încă o problemă, fiind principala cauză de afecţiuni ale inimii la tineri, având recăderi care cresc riscul leziunilor cardiace.
Chiar şi în era antibioticelor, în anii 1980, a fost raportată o revenire a izbucnirilor de RAA în zone considerate cu risc scăzut.
Boala face parte din grupul bolilor reumatice ale copilului şi adolescentului, din cauza manifestărilor sale articulare.

Care sunt cauzele bolii?
Boala este consecinţa unui răspuns imunitar anormal la infecţia faringiană (din gât) cu streptococ, la indivizi cu o anumită predispoziţie genetică. Aceasta înseamnă că sistemul imunitar atacă nu doar streptococul, ci şi ţesuturi normale ale corpului. Intervalul de timp scurs între infecţie şi declanşarea bolii este variabil.
Această relaţie a bolii cu infecţia streptococică oferă şi baza pentru tratament şi prevenţie. Chiar dacă infecţia faringiană cu streptococ este frecventă în populaţia generală, doar o proporţie mică din pacienţii cu faringită vor dezvolta reumatism articular acut. Riscul apariţei bolii creşte la pacienţii care au avut deja un atac de reumatism, mai ales în primii trei ani scurşi de la acesta.

Este o boală moştenită?
Reumatismul articular acut nu este o boală ereditară, adică nu poate fi transmisă de la părinţi la copii. Factorii genetici pot însă influenţa susceptibilitatea la boală.

De ce a făcut copilul meu boala aceasta? Poate fi prevenită?
Mediul de viaţă şi streptococul sunt factori importanţi pentru apariţia bolii, dar în practică este greu de prevăzut cine va face boala. Boala este cauzată de o reacţie anormală, şi anume răspunsul imunitar direcţionat împotriva streptococului va ataca şi ţesuturi ale propriului organism. Anumite tipuri de streptococ au o probabilitate mai mare de a cauza reumatism articular. Aglomeraţia este un factor important de mediu, deoarece favorizează transmiterea infecţiei cauzale.
Prevenţia RAA se bazează pe diagnosticarea promptă a faringitei streptococice şi pe tratamentul antibiotic al acesteia.

Este o boală contagioasă?
Reumatismul articular acut nu este contagios, în schimb faringita streptococică este transmisibilă. Streptococul se poate transmite de la o persoană la alta, fiind astfel mai frecvent în locuinţele aglomerate, şcoli, instituţii militare etc.

Care sunt principalele simptome?
Reumatismul articular acut se manifestă de obicei printr-o combinaţie de simptome, care poate varia de la un pacient la altul. Urmează după o faringită sau amigdalită streptococică netratată sau tratată incorect.
Faringita sau amigdalita pot fi recunoscute prin: febră; dureri în gât; dureri de cap; faringe (gât) roşu şi amigdale mărite, roşii, cu secreţii purulente (puroi); ganglioni limfatici măriţi în zona gâtului. Totuşi, aceste simptome pot fi uşoare sau chiar absente la copiii de vârstă şcolară şi la adolescenţi.
După o perioadă asimptomatică, scursă de la infecţia streptococică, copilul poate prezenta febră şi alte simptome majore ale RAA, şi anume:

1. Artrita – care evoluează tipic ca o artrită “saltantă” (se mută de la o articulaţie la alta), poate afecta multe articulaţii – mai ales articulaţiile mari (genunchi, coate, glezne sau umeri) şi mai rar articulaţiile mici ale mâinii şi ale coloanei vertebrale. Durerea articulară poate fi severă, chiar dacă tumefierea (umflarea articulaţiei) nu este foarte vizibilă. Trebuie menţionat că durerea cedează prompt, de obicei, la aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

2. Cardita înseamnă prezenţa inflamaţiei inimii, şi este cea mai gravă manifestare a bolii. Un ritm cardiac accelerat în timpul repausului sau în timpul somnului poate ridica suspiciunea de cardită reumatică. Ascultarea inimii este obligatorie pentru a decela eventuale sufluri cardiace. Acestea pot varia de la un suflu discret la un suflu cu o intensitate mare, posibil indicator de inflamaţie a valvelor inimii, situaţie numită endocardită. Dacă există o inflamaţie a învelişului exterior al inimii (pericard), numită pericardită, se poate constata acumularea unei cantităţi de lichid în jurul inimii, dar această situaţie este de obicei asimptomatică şi dispare de la sine. În cazurile severe, cu miocardită (inflamaţia muşchiului inimii), poate slăbi capacitatea de pompare a sângelui de câtre inimă. Miocardita se poate manifesta prin: tuse, durere în piept, puls accelerat şi respiraţie dificilă. Poate fi indicat un consult cardiologic şi anumite analize de specialitate.

3. Coreea este o afectarea a mişcării, cauzată de inflamaţia unor zone din creier responsabile de coordonarea mişcărilor. Apare la circa 10-30% din pacienţi. Spre deosebire de artrită şi de cardită, coreea apare mai târziu în cursul bolii, de obicei la 1-6 luni după infecţia streptococică. Semne precoce ale acestei afectări cerebrale sunt: dificultăţi la scris, îmbrăcare şi autoîngrijire, sau chiar la mers şi hrănire, apărute din cauza mişcărilor involuntare. Aceste mişcări pot fi oprite voluntar pentru perioade scurte de timp şi pot dispărea în timpul somnului, sau pot fi accentuate de stress sau oboseală. La copiii de vârstă şcolară pot fi afectate rezultatele la şcoală, din cauza concentrării slabe şi a anxietăţii. Dacă coreea este discretă, poate trece neobservată, sau poate fi etichetată ca o tulburare de comportament. De obicei dispare de la sine în 2-6 luni, dar tratamentul suportiv şi urmărirea medicală sunt necesare.

4. Manifestările cutanate sunt semne mai rare ale reumatismului articular acut.  Eritemul marginat este o erupţie fugace care apare pe trunchi, cu pete extinse care au centrul pal şi marginile roşietice, cu un aspect şerpuitor. Nodulii subcutanaţi (localizaţi sub piele) sunt fermi, mobili, nedureroşi, cu dimensiuni de 1-2 cm, observaţi de obicei în jurul articulaţiilor. Pielea care acoperă aceşti noduli are aspect normal. Aceste manifestări cutanate (eritemul marginat şi nodulii) sunt prezente la mai puţin de 5% din cazuri şi pot trece neobservate, din cauza aspectului trecător şi discret.
Există şi alte semne ale bolii, care pot fi observate de părinţi, precum febra, oboseala, lipsa poftei de mâncare, paloarea, durerile de burtă sau epistaxisul (hemoragii nazale). Aceste manifestări pot apare în stadiile iniţiale ale bolii.

Boala evoluează la fel la toţi copiii?
Cel mai obişnuit tablou clinic este acela al apariţiei unui suflu cardiac la un copil mai mare sau adolescent, acompaniat de artrită şi febră. Pacienţii cu vârste mai mici tind să prezinte mai ales cardită, manifestările articulare fiind mai discrete.
Coreea poate apare izolat, sau în combinaţie cu cardita, dar urmărirea atentă pentru apariţia carditei este recomandată în toate cazurile.
Debutul şi evoluţia bolii pot fi foarte variabile, indiferent de tratament.

Boala se manifestă diferit la copii faţă de adulţi?
Reumatismul articular este o boală a copilului de vârstă şcolară şi a tânărului sub 25 de ani. Apare rareori la copii sub 3 ani şi peste 80% din pacienţi au vârste cuprinse între 5 şi 19 ani. Uneori, reactivări ale bolii pot apare mai târziu, dacă nu este respectată protecţia antibiotică permanentă, indicată de medic.

Cum se stabileşte diagnosticul?
Analiza atentă a simptomelor şi analizelor este importantă, deoarece nu există un test diagnostic specific. Ghidul de criterii clinice urmat pentru diagnostic este denumit după numele unui doctor (criteriile lui Jones).
Reumatologii pediatri din toată lumea sunt instruiţi pentru recunoaşterea bolii, în toate formele sale. Un copil la care se suspicionează reumatismul articular trebuie atent supravegheat.
Pot fi necesare şi consulturi la medici de alte specialităţi, cum ar fi consultul cardiologic dacă este prezentă cardita.

Ce boli seamănă cu reumatismul articular acut?
Există o boală numită artrita reactivă post-streptococică, caracterizată doar de prezenţa artritei care apare în urma unei infecţii streptococice.

Ce analize sunt importante în RAA?
Anumite analize sunt esenţiale pentru stabilirea diagnosticului şi pentru urmărirea bolii.
Analizele de sânge sunt utile în timpul perioadelor de activitate ale bolii. Ca şi în multe alte afecţiuni reumatologice, semne ale inflamaţiei sistemice (generale) sunt observate la majoritatea pacienţilor, mai puţin în cazul în care coreea este singura manifestare a bolii.
Dovedirea unei infecţii streptococice anterioare bolii este foarte importantă pentru diagnostic. Totuşi, culturile efectuate din secreţia faringiană nu sunt testul ideal în acest sens, întrucât majoritatea pacienţilor au eliminat deja infecţia în momentul declanşării RAA. Există, în schimb, anumite analize din sânge care detectează prezenţa anticorpilor antistreptococici, chiar dacă streptococul nu mai există în organism la momentul testării.  Nivele crescute ale acestor anticorpi, detectate de analize de sânge efectuate la 2-4 săptămâni distanţă, pot indica o infecţie recentă. Totuşi, la pacienţii care prezintă numai coree, aceste analize sunt adesea normale, îngreunând diagnosticul. Valorile izolate, crescute, ale titrului de antistreptolizină O (ASLO) înseamnă că expunerea anterioară la streptococ a stimulat sistemul imunitar să producă anticorpi. Doar prezenţa unui ASLO crescut, fără alte simptome evocatoare, nu înseamnă că pacientul are reumatism articular acut.

Cum se diagnostichează cardita?
Apariţia unui suflu cardiac nou, cauzat de inflamaţia inimii, este cea mai obişnuită manifestare a carditei şi este sesizată, în general, de medicul care ascultă inima copilului. Electrocardiograma (EKG) reprezintă evaluarea activităţii electrice a inimii, înregistrată pe o bandă de hârtie. Este utilă pentru a preciza gradul afectării cardiace. Radiografia toracică este de asemenea importantă pentru vizualizarea anumitor modificări ale inimii.
Ecocardiograma Doppler, sau ecografia cardiacă, este o investigaţie foarte sensibilă pentru detectarea carditei. Totuşi, ecocardiograma izolată nu poate stabili diagnosticul, în absenţa celorlalte semne clinice ale RAA.
Toate aceste investigaţii sunt nedureroase şi singurul disconfort este acela că pacientul trebuie să stea nemişcat pe durata efectuării lor.

Boala poate fi tratată sau vindecată?
Această afecţiune este o problemă de sănătate importantă în anumite zone ale lumii.
Tratarea faringitei streptococice de îndată ce este recunoscută poate preveni apariţia RAA. Există cercetări care urmăresc producerea unui vaccin care să protejeze împotriva streptococului, fără a se induce acea reacţie anormală observată în reumatismul articular acut. Vaccinarea ar putea deveni modalitatea de prevenţie a bolii în viitor.

Ce tratamente există?
În timpul primului atac al bolii, după ce a fost confirmat diagnosticul, se recomandă tratamentul antibiotic antistreptococic. Acesta este necesar pentru că streptococul poate persista în criptele (cutele) amigdalelor şi poate stimula în continuare sistemul imunitar, întreţinând boala.
O injecţie de 1.200.000 unităţi de benzatin penicilină eradichează bacteria streptococul şi oferă protecţie pe o perioadă de 2-3 săptămâni (funcţie de preparatul folosit). La pacienţii care au avut deja RAA, folosirea pe termen lung a benzatin penicilinei, odată la 2-3 săptămâni, este obligatorie pentru a preveni reactivarea bolii.
Salicilaţii (aspirina), sau alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), sunt recomandate pentru tratamentul artritei, pe o perioadă de 6-8 săptămâni, sau până la dispariţia ei. Pentru cardita severă, se recomandă repausul la pat şi tratamentul cu steroizi pe cale orală (prednison) în doze mari pentru 2-3 săptămâni, urmând ca doza să fie apoi redusă treptat.
Pentru coree, poate fi necesar ajutorul părinţilor pentru activităţile de îngrijire personală şi pentru activităţile şcolare. Terapia medicamentoasă pentru controlul coreei poate fi prescrisă, cu medicamente de genul Haloperidolului, sau acidului valproic, sub supraveghere atentă pentru a observa eventuale efecte secundare. Acestea pot fi reprezentate mai ales de  somnolenţă şi tremurături, dar ele pot fi controlate prin ajustarea dozei de medicament. Rareori, coreea poate dura câteva luni în ciuda tratamentului corect condus.

Care sunt efectele secundare ale terapiei medicamentoase?
Tratamentul de scurtă durată cu aspirină sau alte AINS este de obicei bine tolerat. Cele mai vizibile efecte secundare ale steroizilor sunt: creşterea greutăţii, rotunjirea feţei, acneea, apariţia de vergeturi (dungi pe suprafaţa pielii) şi o creştere excesivă a părului pe corp (hirsutism).
Riscul alergiei la penicilină este foarte mic, dar trebuie avut în vedere.

Cât de mult trebuie să dureze prevenţia recăderilor?
Evoluţia naturală a bolii în trecut, când nu existau antibioticele, a arătat că riscul reactivărilor bolii este mai mare în primii 3-5 ani de la debutul bolii. Riscul apariţiei leziunilor cardiace creşte cu fiecare nouă reactivare a RAA.
Din aceste motive, prevenţia secundară a infecţiei streptococice este recomandată pentru toţi pacienţii care au avut RAA, indiferent de severitatea bolii, deoarece şi formele medii sau uşoare pot prezenta reactivări.                               Majoritatea doctorilor sunt de acord că – la pacienţii care nu au avut cardită – profilaxia antibiotică ar trebui să dureze cel puţin 5 ani sau până în momentul când copilul împlineşte 18 ani ( se alege cea mai lungă dintre aceste variante). În cazurile cu cardită, profilaxia este recomandată până la vârsta de 40 de ani.
Profilaxia cu antibiotice a endocarditei bacteriene este recomandată pentru toţi pacienţii cu leziuni ale valvelor inimii, dacă sunt supuşi unor intervenţii stomatologice sau chirurgicale. Aceasta este necesară deoarece, în timpul acestor intervenţii invazive, bacteriile (mai ales cele din gură) pot ajunge prin sânge la valvele cardiace, cauzând infecţia acestora.

Ce controale periodice sunt necesare?
Controalele şi analizele periodice pot fi necesare mai ales în timpul reactivărilor bolii. Monitorizarea mai atentă este recomandată în cazurile cu cardită şi coree. După dispariţia simptomelor, va fi stabilit un orar bine supravegheat de tratament preventiv şi urmărire pe termen lung, pentru decelarea eventualelor complicaţii cardiace.

Cât timp durează boala? 
Principalele simptome ale bolii sunt auto-limitate (dispar după o perioadă de timp), însă riscul reactivărilor rămâne, fiind mai mare în primii 5 ani de la debutul RAA.
Continuarea tratamentului profilactic este obligatorie, pentru a reduce riscul reactivărilor.

Care este prognosticul bolii pe termen lung?
Reactivările sunt imprevizibile în ceea ce priveşte durata şi severitatea. Prezenţa carditei la primul atac al bolii este un factor de risc crescut pentru apariţia de leziuni ale inimii, însă vindecarea completă este posibilă în unele cazuri. Cele mai severe leziuni cardiace pot necesita înlocuire valvulară (protezare) prin chirurgie cardiacă.

Este posibilă vindecarea completă?
Vindecarea completă este posibilă doar la cazurile la care cardita nu a cauzat leziuni severe ale inimii.

Care este impactul bolii asupra vieţii zilnice?
Suportul din partea familiei în timpul reactivărilor RAA este necesar în special pentru pacienţii care au cardită sau coree. Artrita este de obicei auto-limitată şi răspunde bine la tratamentul cu AINS. În momentul dispariţiei principalelor simptome, dacă la controalele periodice nu se evidenţiază prezenţa complicaţiilor cardiace, nu există recomandări speciale pentru activităţile zilnice obişnuite, activitatea şcolară, sporturi sau vaccinări.
Deoarece simptomele majore sunt auto-limitate, principala problemă rămâne complianţa pacientului pentru profilaxia pe termen lung cu antibiotice. De aceea, este necesară implicarea serviciilor medicale de asistenţa primară (medicul de familie, ambulatoriile de pediatrie).  Educaţia este necesară pentru îmbunătăţirea complianţei la tratament (respectarea indicaţiilor medicale), mai ales în cazul adolescenţilor. Dacă avem de-a face cu adolescenţi care vor să îşi afirme independenţa şi iau decizii care le pot periclita sănătatea, părinţii trebuie să ştie să impună o atitudine corectă.
ARTRITA POST-STREPTOCOCICĂ
Ce este?
Uneori se descriu – la adulţi sau la adolescenţi – cazuri de artrite asociate cu infecţii streptococice, care nu îndeplinesc toate criteriile pentru diagnosticul de reumatism articular acut. Artrita apare mai precoce şi poate afecta articulaţiile mâinilor. Această formă răspunde slab la tratamentul antiinflamator şi durează, de obicei, luni de zile. Aceste trăsături se aseamănă cu alte forme de artrită. Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice, alături de dovedirea infecţiei streptococice recente.
S-au raportat însă cazuri în care astfel de pacienţi au dezvoltat cardită ulterior. Majoritatea doctorilor sunt de acord că artrita post-streptococică este o variantă a reumatismului articular acut, de aceea se recomandă profilaxia cu antibiotice, precum şi controalele periodice pentru identificarea carditei.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan