Pseudartroza tibiei proximale
Pseudartroze aseptice ale fracturilor proximale de tibie, care au fost tratate chirurgical, sunt rare. Cel mai probabil, acestea sunt rezultatul unor tulburari severe de vascularizatie ale fragmentelor de fractura in cadrul unor fracturi complexe, cominutive ale tibiei proximale (Schatzker grad V sau VI). In plus, un mic numar de pseudartroze sunt raportate dupa fixarea interna, indiferent de tipul de fixare. Desi numarul exact al acestor pseudartroze nu este cunoscut, atat factori sistemici, cat si locali, care contribuie la vindecarea fracturii trebuie verificati si optimizati, iar pacientii ar trebui incurajati sa inceteze consumul de alcool sau tutun. Ca o metoda complementara de tratament, au fost sugerate stimularea electromagnetica si prin ultrasunete, desi importanta lor ramane controversata. Ele se pare ca genereaza un anumit raspuns termal sau efect mecanic la locul pseudartrozei. Cu toate acestea, modalitatea prin care aceste tratamente contribuie la vindecarea osoasa ramane necunoscuta.
Diagnostic. La fel ca in pseudartrozele de femur distal, diagnosticul pseudartrozei se face atunci cand dovezile clinice si radiografice sugereaza ca vindecarea a incetat si consolidarea este improbabila. Clinic, membrul fracturat prezinta edematiere, inrosire si caldura locala odata cu mobilizarea, chiar si incarcarea partiala fiind dureroasa. Radiografii cu incidente antero-posterioara si laterala pot evidentia deplasarea implantului, largirea traiectului de fractura si „calusul iritativ”, ceea ce reprezinta semne ale iminentei esecului de consolidare. Radiografii oblice cu un unghi de 45 de grade sunt folosite pentru a detecta aliniamentul concomitent intra-articular, dar si pentru a evalua traiectele de fractura care sunt oblice cu proiectiile standard. Examinari CT, cu reconstructii multiplanare de inalta calidate, pot furniza dovezi suplimentare despre starea consolidarii fracturii. In plus fata de acele fracturi de tibie proximala care nu demonstreaza, pe radiografii, vindecarea progresiva in ultimele 3 luni sau la care fixarea initiala a esuat, fracturile care nu au consolidat in 9 luni de la data producerii leziunii sunt considerate, in mod corespunzator, ca fiind pseudartroze.
Tratament. In absenta durerii sau instabilitatii functionale, exista doar o indicatie relativa pentru tratamentul 
chirurgical al unei pseudartroze metafizare. Prin urmare, o asemenea situatie ar trebui considerata si discutata cu fiecare pacient in parte. Prima etapa a tratamentului poate fi non-operatorie: reducerea stresului mecanic la nivelul traiectului de fractura prin limitarea incarcarii poate conduce la vindecarea fracturii. Radiografiile ar trebui repetate la un interval de 6 saptamani. Dovada vindecarii progresiva indica succesul managementului non-operator. Daca nu se observa acest progres, consideram ca este indicata stabilizarea chirurgicala a pseudartrozei. Abordarea noastra consta in mod obisnuit in decorticare, corectarea deformarii, incluzand aici si osteotomia si stabilizarea fragmentelor de fractura cu fixare interna prin comprimare interfragmentara, cu ajutorul placilor de comprimare si suruburilor de zavorare. Stimularea biologica suplimentara prin grefa osoasa este optionala.
Dovezi radiografice ale vindecarii progresive ar trebui sa fie evidente la 6-8 saptamani dupa fixarea fracturilor de tibie proximala. Daca nu se observa vindecarea si fixarea interna ramane stabila, o grefa osoasa precoce reprezinta o optiune de tratament. Este foarte important de amintit ca majoritatea pseudartrozelor atrofice ale tibiei proximale sunt rezultatul unei infectii, care trebuie identificata si tratata meticulos. Trebuie prelevate culturi, de rutina, din fiecare fractura neconsolidata. Cand o infectie subiacenta sau colonizarea bacteriana sunt asociate cu consolidarea intarziata sau pseudartroza, fractura infectata trebuie abordata prin debridari adecvate si fixare care sa asigure stabilitatea absoluta. O procedura intr-un singur timp – debridare si fixare stabila cu ajutorul unei placi – poate fi considerata o metoda eficienta de tratament, atata vreme cat tesutul moale supraiacent este corespunzator. La toti pacientii, antibioterapia corespunzatoare este esentiala. Cu toate acestea, obtinerea culturilor si initierea antibioterapiei nu trebuie sa intarzie debridarea si stabilizarea pseudartrozei.
Odata ce a consolidat fractura, orice infectie cronica latenta (asociata in mod tipic cu o fistula drenanta pe placa) poate fi tratata secundar prin debridare si indepartarea implantului, asociate cu antibioterapie adaptata antibiogramei. Singura contraindicatie pentru tratamentul chirurgical intr-un singur timp o reprezinta un tesut moale necorespunzator deasupra locului pseudartrozei.
Daca tesutul care acopera locul de fractura nu este sanatos, fixarea interna cu debridari (repetate) trebuie planificata 
in mai multi timpi. Primul timp il constituie debridarea meticuloasa si repetata cu fixarea intensa. In urmatorul timp, se practica grefarea de tesut moale. Apoi, dupa tratamentul adecvat al infectiei si al grefei de piele, se realizeaza fixarea interna cu grefa de os incat sa se obtina stabilitatea mecanica solida la nivelul locului de pseudartroza. Cateodata, este necesara fixarea externa pe termen lung pentru a obtine vindecarea pseudartrozei infectate. Am constatat ca placile standard de fixare interna pot fi folosite ca fixatori externi. Acestea se ataseaza la os cu suruburi standard, blocate cu ajutorul unor piulite cu saiba dintr-o singura bucata, pentru suruburile corticale. O astfel de improvizatie de fixare interna poate furniza stabilitate excelenta, nu e voluminoasa si faciliteaza reconstructia tesutului moale. Infectia osoasa cronica, in caz ca este prezenta, necesita debridari repetate, urmate de umplerea defectelor osoase cu grefe de os spongios. Artrita septica a genunchiului, consecutiv fracturilor proximale de tibie raman, din fericire, o entitate rara. Cand articulatia genunchiului este prea afectata pentru a fi salvata, se pot lua in calcul artrodeza sau artroplastia. Artrodeza sau artroplastia pot fi luate in calcul atunci cand fixarea pseudartrozei periarticulare nu mai este posibila datorita pierderii osoase, calitatii osoase slabe sau datorita leziunilor articulare ireparabile. Cu alte cuvinte, artrodeza si artroplastia devin metode adecvate de tratament doar atunci cand restul metodelor de tratament, mentionate anterior, au esuat. Artroplastia totala de genunchi poate fi luata in calcul doar cand infectia a fost eradicata complet, si tesutul moale care acopera locul pseudartrozei este corespunzator. In absenta acestor necesitati, artrodeza este procedura de tratament, mai potrivita. Ultima optiune terapeutica este reprezentata de amputatie; pacientul trebuie intotdeauna informat si pregatit atat mental, cat si fizic atunci cand este nevoie de indeplinirea acestui ultim pas in ierarhia modalitatilor de tratament.
Consolidarea vicioasa de tibie proximala
Consolidarea vicioasa la adult nu e uniform definita. Clasificarea consolidarilor vicioase trebuie sa ia in considerare 
localizarea (intraarticulara, metafizara sau diafizara). In plus, consolidarile vicioase pot fi descrise ca implicand angulatia sau rotatia intr-un singur plan sau in mai multe planuri, suplimentar deformarilor de translatie. Unele consolidari vicioase sunt mai bine tolerate si compensate de articulatiile adiacente decat altele. Genu valgum este mai bine tolerat decat genu varum prin compensarea articulatiei subtalare. Pentru tibia proximala, clasificarea consolidarilor vicioase se face ca intraarticulare sau metafizare.
Diagnostic. O consolidare defectuoasa a tibiei proximale se defineste prin orice modificare a axului mecanic al membrului inferior, localizat la nivelul tibiei proximale. Evaluarea radiologica adecvata (intreg membrul inferior cu incarcare in incidente antero-posterioara, laterala si oblica) a membrului implicat si contralateral reprezinta fundamentul pentru planning-ul preoperator al unei osteotomii de corectie. Evaluarea deplasarii si angularea in toate planurile este importanta pentru determinarea tipului si detaliilor tehnice de corectie. Scurtarea si malrotatia membrului inferior sunt cel mai bine cuantificate clinic. Scanarea CT poate furniza documentari suplimentare si serveste planning-ului de corectie al deformarii. Un rol suplimentar al CT-ului poate fi evaluarea unei deplasari articulare; cu toate acestea, consideram ca aceasta poate fi lamurita cu ajutorul unor radiografii oblice de buna calitate.
Tratament. Tratamentul conservator al consolidarilor vicioase simptomatice reprezinta foarte frecvent prima optiune, cu constientizarea faptului ca medicatia antialgica si folosirea unei orteze nu vor conduce la rezolvarea problemei pe termen lung. Urmatorul pas in tratarea patologiei il constituie corectarea malaliniamentului. Unele malaliniamente sunt mai bine tolerate decat altele. La nivelul genunchiului, angularea in varus e deseori mai bine tolerata decat cea in valgus. La nivel subtalar, valgus-ul e mai bine tolerat decat varus-ul. In consecinta, exista indicatii absolute si relative in ceea ce priveste corectarea deformarilor. Gradul de deformare care sa necesite interventia chirurgicala este individualizat si difera de la pacient la pacient. O osteotomie precoce poate spori confortul pacientului si functia naturala a genunchiului pe termen scurt, cat permite si evitarea artroplastiei sau artrodezei pe termen lung. O osteotomie de corectie ar trebui, oricand este posibil, sa fie realizata la nivelul deformarii. Exceptiile sunt reprezentate de tesutul moale neadecvat si calitatea proasta a osului in regiunea deformarii.
Indicatiile pentru osteotomie. Pentru consolidarile vicioase intraarticulare ale tibiei proximale, o articulatie dureroasa si instabila din punct de vedere mecanic (“pivotare osoasa”) reprezinta indicatie absoluta pentru chirurgie. O asemenea deformare a suprafetei articulare va rezulta in dezvoltarea progresiva a artritei post-traumatice. Este important sa luam in calcul situatia locala a tesutului moale, deteriorarea cartilajului articular, functia articulatiei genunchiului, si anatomia pacientului precum si nevoile si asteptarile functionale ale acestuia. Acesti factori vor influenta decizia de a efectua o osteotomie de corectie intra-articulara si proximala (de obicei varus), o osteotomie extraarticulara, artrodeza sau artroplastia. Corectarea chirurgicala a unuei consolidari vicioase laterale de platou tibial poate fi luata in calcul la un pacient cu infundare laterala si scoaterea din functie a articulatiei si deformare in valgus daca acesta este activ si prezinta o mobilitate buna, spre moderata. Osteotomiile profilactice la pacientii tineri, asimptomatici, pot fi indicate pentru a evita modificarile degenerative pe termen lung, daca deformarea depaseste 10 grade in plan frontal si 15 grade in plan sagital.
Atunci cand consolidarea vicioasa e asociata cu durere si instabilitate functionala, consideram ca exista o indicatie absoluta pentru tratamentul chirurgical. Chiar si asa, o situatie de acest gen trebuie evaluata minutios pentru fiecare pacient in parte. Faptul ca procedurile chirurgicale la acest nivel sunt relativ usoare din punct de vedere tehnic pot, de asemenea, sa influenteze luarea deciziei. Candidatul ideal pentru osteotomie este pacientul care prezinta osteoartrita post-traumatica unicompartimentala cu deformari in varus/valgus, fara contracturi de flexie, anvergura miscarilor de minim 100 de grade, ligamente intacte si fara defecte osoase majore. Contracturile flexiei care depaseste 20 de grade reprezinta o contraindicatie pentru osteotomia de tibie proximala. In general, o osteotomie nu imbunatateste anvergura miscarilor la nivelul articulatiei genunchiului. O anvergura a miscarilor mai mica de 70 de grade reprezinta, in consecinta, o contraindicatie pentru osteotomie, in mod special atunci cand restrictia este determinata de contractura flexiei. In cele mai multe cazuri post-traumatice, flexia de 90 de grade este de obicei suficienta pentru activitatile de zi cu zi. Totusi, aliniamentul adecvat al genunchiului poate fi mai important decat miscarea genunchiului.
Osteotomia
Primele raportari de osteotomie de tibie proximala pot fi regasita in literatura germana inca din secolul XIX. De atunci, rolul osteotomiei de corectie s-a extins, acum incluzand osteotomiile proximale in varus/valgus, la fel si osteotomiile combinate intra si extra-articulare pentru deformarile post-traumatice complexe. Pentru aceste corectii intra-articulare, imagistica CT, care include si reconstructiile 3D, poate fi utila, dar nu este absolut necesara. Scopul osoteotomiei de corectie este sa restabileasca anatomia intra-articulara, la fel si axul mecanic in plan frontal. In ceea ce priveste tehnica, osteotomiile metafizare pot fi fie de inchidere, fie de deschidere. Atunci cand este necesar, oricare dintre cele doua se pot realiza impreuna cu restaurarea suprafetei articulare. Pentru a obtine corectia completa, o osteotomie oblica a fibulei, 1/3 mediala, e necesara in majoritatea cazurilor; cu toate acestea, nu necesita fixare.
Detalii tehnice ale osteotomiei de tibie proximala. Inca o data, trebuie acordata o atentie deosebita planning-ului preoperator, incluzand aici si documentarea anvergurii miscarilor, stabilitatii ligamentare, deformarilor angulare, si functionalitatii articulatiilor soldului si subtalare asociate. Evaluarea radiografica, asa cum am mentionat anterior, trebuie sa includa intreg membrul inferior (sold-genunchi-glezna), cu incarcare, in incidenta anteroposterioara pentru a determina axurile tibiofemurale, anatomice si mecanice. Axul tibiofemural este format de intersectarea liniilor trasate prin axul lung al femurului si al tibiei. Un aliniament tibiofemural normal este de 5-7 grade in valgus. O linie dreapta din centrul capului femural spre centrul gleznei reprezinta axul mecanic. Un ax mecanic normal trece prin genunchi, medial de centrul rotulei, pe o radiografie antero-posterioara corect executata. Desi chirurgii zilelor noastre beneficiaza de sisteme de planning computerizate anterior osteotomiei, inca nu exista un consens pentru aliniamentul post-operator ideal pentru majoritatea patologiilor care afecteaza genunchiul. Pentru a preveni artrita compartimentelor medial sau lateral, favorizam corectarea axului mecanic 11 grade in varus sau 2-5 grade in valgus, in functie de varsta pacientului. Distructii articulare unicompartimentale severe sau laxitatea ligamentara pot influenta aceste determinari. In experienta noastra, supra-corectarea, in contrast cu sub-corectarea, este rareori responsabila de esec.
Osteotomia de corectare poate fi executata intr-un numar de moduri, si pentru fixarea osteotomiei sunt disponibile mai multe variante (placa L, placa Puddu, placa Tomofix, capse, fixare externa). Oricare dintre aceste metode 
prezinta propriile limitari care trebuie luate in calcul in timpul planning-ului pre-operator. Am folosit tehnica fixarii externe pentru mai multi ani, dar am trecut la fixarea interna din urmatoarele motive: paralizia nervului peronier, sindromul de compartiment, lipsa corectarii, si chiar pseudartroza. Tehnica noastra este osteotomia laterala de inchidere cu utilizarea unei placi L. Primul pas il constituie abordul subperiostal al fibulei, deasupra septului intermuscular, prin compartimentele anterior si lateral. Osteotomia fibulei se executa in 1/3 medie. Tibia proximala este abordata printr-o incizia laterala, para-rotuliana si o placa L este pre-indoita la corectarea si rasucirea dorita. Planul osteotomiei tibiale porneste la aproximativ 4 cm distal de suprafata articulara laterala a tibiei si este putin oblic si chiar proximal de tuberculul tibial. Capatul medial al osteotomiei este la aproximativ 1,5 cm sub portiunea articulara mediala a genunchiului. Osteotomia incepe cu un ferastrau oscilant si se completeaza prin osteoliza. In acest mod, portiunea mediala a osteotomiei nu se va “deschide”. O scoaba osoasa se foloseste pentru a securiza portiunea mediala a osteotomiei, iar o alta pentru a comprima planul osteotomiei. Placa L pre-indoita se foloseste pentru fixarea interna, de obicei cu suruburi corticale. La finalul procedurii, dupa reinsertia muschiului tibial anterior, e realizeaza o fasciotomie laterala pentru a preveni sindromul de compartiment. Recuperarea post-operatorie consta in incarcarea pe varfuri pentru primele 6 saptamani, incarcarea completa fiind permisa dupa consolidarea osteotomiei, care se produce de obicei la 6 saptamani.
Pentru deformarea post-traumatica in valgus, pozitia osteotomiei a reprezentat un subiect de discutie. Covertry a recomandat o osteotomie supracondiliana femurala in varus daca deformarea in valgus este mai mare de 12 grade 
sau daca inclinarea suprafetei articulare a tibiei este mai mare de 10 grade. Majoritatea deformarilor in valgus non-traumatice implica femurul distal si de aceea ar trebui corectate la acest nivel. Cu toate acestea, daca malaliniamentul se datoreaza unei deformari post-traumatice (traumatism al tibiei sau dupa meniscectomii laterale), este logic sa corectam deformarea in valgus la nivelul tibiei. In experienta noastra, si confirmat de Coventry et al, o inclinare articulara de 10 grade e bine tolerata. Daca planning-ul imagistic preoperator sugereaza o inclinare mai mare, o osteotomie dubla, de inchidere pe femurul distal si de inchidere pe tibia proximala, este indicata. In opinia noastra, osteotomia de inchidere mediala pentru deformarile post-traumatice in valgus este mai putin favorabila si conduce la slabirea ligamentului colateral medial si iritarea complexului aponevrotic pes anserinus. Tehnica noastra preferata este reprezentata de osteotomia de deschidere laterala. Abordarea si locatia osteotomiei sunt identice cu cele ale osteotomiei de inchidere pentru deformarea in valgus. Corectarea se realizeaza prin deschiderea osteotomiei laterale cu un departator osos, dupa ce corticala mediala a fost securizata cu o scoaba osoasa. Consecutiv corectiei dorite, grefe osoase spongioase din creasca iliaca ipsilaterala sunt impactate. Corticala mediala intacta actioneaza ca o banda de tensiune, si stabilitatea intrinseca este, in unele cazuri, atat de mare incat functia este posibila fara fixarea interna. Cu toate acestea, de obicei, se fololeste o placa semitubulara cu doua gauri, pentru fixarea interna.
Pentru deformarile post-traumatice intra-articulare, corectarea suprafetei articulare se realizeaza, de obicei, in combinatie cu osteotomia de deschidere. Tehnica se bazeaza pe aceleasi principii folosite ca in restul osteotomiilor de deschidere tibiale inalte. De obicei, descoperim cartilaj articular viabil pe platoul tibial neconsolitat si infundat, consecutiv tratamentului conservator sau chirurgical inadecvat. Osteotomia se realizeaza prin suprafata articulara consolidata vicios. In pasul urmator, se ascensioneaza fragmentele osteomizate, care se ajusteaza la condilul femural lateral si se impacteaza grefe spongioase de creasta iliaca sub fragmentele ascensionate. Aceasta procedura este analoaga mozaic-plastiei executate pentru a corecta un defect osteocondral. Pentru a evita suprasolicitatea compartimentului lateral reconstruit, o osteotomie tibiala laterala de deschidere este un pas esential al procedurii de reconstructie intra-articulare. In perioada de follow-up pe termen lung, observam in mod curent, buna remodelare a compartimentului lateral.
Infundarile articulare mediale sunt rare. Atunci cand sunt intalnite, condilul tibial medial este singurul element infundat. Acest lucru permite reconstructia prin osteotomie si repozitionarea fragmentului consolidat vicios. O osteotomie de deschidere izolata monocondiliana este indicata in prezenta unei luxatii secundare fara infundarea majora a spatiului articular. Abordarea exacta ale acestor osteotomii intra-articulare depinde de localizarea deformarii intra-articulare. O artrotomie laterala simpla permite corectarea jumatatii anterioare a suprafetei articulare a platoului tibial lateral. O osteotomie a tuberculului lui Gerdy permite accesul a 2/3 anterioare. In final, o osteotomie a capului fibular, dupa mobilizarea si protejarea nervului peronier, permite expunerea completa a coltului postero-lateral.
Pentru deformarile in plan sagital, o osteotomie de corectie este deseori o solutie fezabila pentru restabilirea stabilitatii si aliniamentului osos, pentru imbunatatirea functionalitatii membrului si pentru a preveni dezvoltarea osteoartritei articulatiei genunchiului secundare.
In cazul unei deformari semnificative la un pacient care prezinta tesut moale supraiacent neadecvat, corectarea graduala cu ajutorul unui fixator excern reprezinta o alternativa ce trebuie luata in considerat. Atunci cand este prezenta scurtarea de membru, o asemenea corectare graduala poate include histiogeneza de tractiune cu un fixator extern Ilizarov sau cu un cadru Taylor pentru a recastiga atat aliniamentul, cat si lungimea, in locul unei corectari rapide. Matsubara et el au prezentat, recent, rezultate promitatoare ale corectarii graduale de deformari cu ajutorul cadrelor de fixare externa.
Rezultatele asteptate pentru osteotomiile tibiale proximale in deformarile post-traumatice. Cele mai frecvente greseli ale osteotomiilor tibiale proximale sunt sub-corectarea varus-ului sau supra-corectarea deformarilor in valgus. Paralizia peroniera tranzitorie este reportata la 1-10 pacienti in multe studii. Majoritatea pacientilor prezinta, la vizitele de control, scoruri bune dupa osteotomiile de tibie proximala. Pe termen lung, rezultatele depind de deteriorarea pre-operatorie a articulatiei. Corectarea malaliniamentului atunci cand articulatia genunchiului este intacta readuce de obicei pacientul la normal. Consideram cheia succesului osteotomiei de corectie ca fiind osteotomia oblica care se sfarseste sub pes anserinus si in zona ligamentului colateral medial. Efectul de tensiune de banda al acestor structuri este foarte eficient in stabilizarea osteotomiei, si corticala mediala intacta o protejeaza de leziuni si cicatrici.
Concluzii. Tehnicile noastre standard – osteotomie de inchidere pentru deformarile in varus si osteotomiile de deschidere pentru cele in valgus, monocondiliene sau intraarticulare sunt tehnici reproductibile si intarzie dar nu compromit artroplastia totala laterala. In viziunea noastra, corectarea deformarii reprezinta primul pas in tratamentul operator ale deformarilor angulare si intra-articulare ale genunchiului.
Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de recuperarea medicala. Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:
- CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
- PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
- REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/
Acest articol a fost scris cu ajutorul dr. Ciuperca Dragos, medic rezident ortoped, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti!
