Afectiunile tendonului achilean

Afectiunile tendonului achilean includ tendinita, tendinopatia, bursita tendocalcaneala, si tendinoza. Fiecare dintre aceste conditii vor fi descrise si explicate. Aceste probleme afecteaza sportivii de cele mai multe ori, in special alergatorii, jucatorii de baschet, dar si orice persoana implicata in sporturi  cu sarituri. Aceste afectiuni sunt, de asemenea, frecvente in randul persoanelor de varsta mijlocie, adulti, atat activi cat si sedentari. Aceste probleme provoca durere in partea din spate a gambei. Cazurile severe pot duce la o ruptura a tendonului achilean.

Anatomie

Tendonul lui Ahile este un tendon puternic, fibros, prin care muschii gastrocnemieni si solear se insera pe calcaneu. Gamba prezinta in loja posterioara, in grupul muscular superficial,  doi muschi: muschiul solear si muschiul gastrocnemian. Cand se contracta, acesti muschi trag de tendonul achilean, ajutandu-va sa va ridicati pe varfuri, practic facand extensia gleznei si a piciorului. Acest grup puternic de muschi va ajuta atunci cand faceti sprint, sariti, sau urcati. Pot aparea mai multe probleme diferite la nivelul tendonului lui Ahile, unele dintre ele fiind destul de minore, iar altele destul de severe.

Bursita Tendo-calcaneala

Este o inflamatie la nivelul bursei situate in partea posterioara a calcaneului. O bursa este un sac umplut cu lichid, conceput pentru a scadea coeficientul de freacare dintre doua structuri anatomice. Cand o bursa se inflameaza, boala se numeste bursita. Practic aceasta bursa scade frecarea dintre calcaneu si tendonul achilean.

Tendinita  achileana-> vezi mai mult

O solicitare violenta poate afecta tendonul achilean. Uneori, acest lucru este mentionat ca tendinita. Acesta inflamatie poate aparea in timpul unei contractii musculare puternice, atunci cand alergati sau faceti sprint. Aterizarea dupa un salt poate provoca o contractie musculara foarte puternica si o suprasolicitare a tendonului achilean. De cele mai multe ori apare o inflamatie a intertiei osoase a tendonului achilean, iar alteori poate sa apara o ruptura musculara.

Tendinopatia  achileana / Tendinoza

Suprasolicitarea cronica poate determina alterarea structurii tendonului achilean, prin degenerarea si ingrosarea tendonului.  Cei mai multi experti denumesc aceasta afectiune  ca tendinopatie sau tendinoza, in loc de tendinita.

Ruptura tendonului lui Ahile-> vezi mai mult

In cazurile rare, cand forta care provoaca traumatismul este foarte intensa, se poate rupe tendonul. Exemplul clasic este un jucator de tenis de varsta mijlocie, care pune prea mult stres pe tendon  in cazul unei accelerari in timpul jocului. In unele cazuri, ruptura poate fi precedata de o perioada de tendinita, ceea ce face ca tendonul sa fie mai slab(fragil) decat in mod normal.

Cauze – Cum se dezvolta aceste probleme ?

Nu este foarte clar de ce aceste probleme se dezvolta la unele persoane, dar nu si la altele. Modificari in alinierea normala a piciorului si a gleznei(picior plat-valg, var-equin) pot cauza aceste afectiuni. O diferenta de lungime a membrelor inferioare poate cauza probleme la nivelul tendonului achilean.

Pentru un atlet, o crestere brusca a intensitatii antrenamentelor  poate fi un factor cheie. Unii alergatori adauga cativa km in plus la ruta lor, sau se antreneaza pe teren inclinat, in timp ce alti sportivi cresc intensitatea antrenamentului.

Alti factori de risc includ obezitatea, diabetul ( sau alte tulburari endocrine ), varsta, administrarea de steroizi, si tratamentele cu antibiotice.

Problemele cu tendonul lui Ahile par sa apara in moduri diferite. Initial, iritarea invelisului exterior al tendonului, numit peritenon, cauzeaza peritendinita. Peritendinita este pur si simplu o inflamatie in jurul tendonului. Inflamatia bursei tendocalcaneala (descrisa mai sus ) poate fi deasemenea prezenta odata cu peritendinita.

Pe masura ce imbatranim, tendoanele noastre pot degenera. Degenerarea apare in timp, si duce la o situatie in care tendonul este mai slab decat in mod normal. Degenerarea intr-un tendon, de obicei apare ca o pierdere a a aranjamentului normal al fibrelor de colagen. (Ganditi-va la un tendon ca fiind similar cu o franghie de nylon si fibrele de colagen sunt ca firele de nylon. ) In mod normal fibrele de colagen sunt paralele, intr-un aranjament perfect. In cazul degenerarii, fibrele au o distributie anarhica, se rup, iar rezistenta tendonului scade. Organismul incearca sa vindece leziunea si va forma un tesut cicatricial, tendonul ingrosandu-se. Acest proces poarta denumirea de tendinoza.

Zona de tendinoza din tendon,are o rezistenta mai mica fata de tesutul normal. Ulterior, din cauza suprasolicitarii, apar rupturi mici in tendon. Tendonul slabit si degenerat, stabileste scena pentru posibilitatea de rupere efectiva a tendonului lui Ahile.

Simptome

Bursita, de obicei, incepe cu durere si iritatie la partea din spate a calcaiului. S-ar putea sa apara roseata si umflaturi vizibile in zona, ceea ce face dificil de a tolera incaltamintea. Tendinita Ahileana, de obicei, are loc mai sus pe picior, chiar deasupra osului calcaiului. Tendonul achilean poate fi ingrosat considerabil si sensibil la atingere. Durerea este prezenta la mersul pe jos, in special atunci cand impingeti pe degetele de la picioare(urcatul scarilor, mersul la deal). O ruptura a tendonului lui Ahile este, de obicei, un eveniment de neconfundat, pacientul descriind, de obicei, o senzatie similara cu o lovitura violenta in gamba. In urma rupturii tendonului achilean, pacientul nu se poate ridica pe degetele de la picioare.

Diagnostic

Diagnosticul se bazeaza, aproape intotdeauna, pe o istorie scurta a pacientului, si un examen clinic. Examenul clinic este efectuat pentru a afla locatia durerii. Probabil, medicul va misca glezna in diferite pozitii, si va va ruga sa puneti presiune pe picior. Intinzand muschii gambei si simtind locul in care acestia se ataseaza la tendonul liu Ahile, medicul poate sa localizeze zona cu probleme. Medicul poate efectua unele teste simple in cazul in care se suspecteaza o ruptura. Un test implica pur si simplu palparea zonei in care a avut loc ruptura in tendon. Cu toate acestea, umflatura din zona poate impiedica medicul sa simta un gol in tendon. Un alt test se face cu piciorul pozitionat pe marginea mesei de tratament. Doctorul strange muschiul gambei pentru a vedea daca piciorul se indoaie in jos (extensia gleznei). In cazul in care aceasta miscare este imposibila, e foarte probabil sa aveti o ruptura in tendon.

In cazul in care medicul nu este sigur daca tendonul lui Ahile este rupt, o scanare imagistica prin rezonanta magnetica ( IRM ), poate fi necesara pentru a confirma diagnosticul. Sepoate efectua si o ecografie. Imaginea poate arata locul in care tendonul lui Ahile s-a rupt, partial sau complet. Acest test poate fi, de asemenea, repetat de-a lungul timpului pentru a vedea daca ruptura s-a agravat.

Aceste investigatii (RMN sau ecografia) sunt necesare pentru a stabili daca se impune un tratament chirurgical.

Tratamentul nechirurgical

Tendinita / Tendinopatie

In trecut, tratamentul nechirurgical pentru bursita tendocalcaneala si tendinita achileana incepea cu o combinatie de odihna, gheata, si medicamente anti – inflamatorii.

Din moment ce este recunoscut faptul ca multe probleme ale tendoanelor apar fara inflamatie, utilizarea tratamentului cu antiinflamatoare si gheata, este pus sub semnul intrebarii. In caz de inflamatie adevarata, suprautilizarea acestor modalitati ar putea impiedica un proces de vindecare normal. Prevenirea inflamatiei necesita curatarea resturilor celulare in zona vatamata, ceea ce poate duce la vindecare intarziata sau incompleta. Rezultatul poate duce la viitoare probleme cronice de tendinoza si / sau tendinopatie.

Multi experti sugereaza ca atunci cand exista o indoiala cu privire la inflamatie, tratamentul ar trebui efectuat ca si cand nu ar exista celule inflamatorii. Aceasta abordare se concentreaza pe ameliorarea durerii, si restaurarea miscarii corespunzatoare si a greutatii, astfel incat sa puteti reveni la activitatile obisnuite. Totusi trebuie investigat, inanite de initiarea oricarui tratament, daca este vorba despre o inflamatie cronica sau acuta, si daca este sau nu inflamatie.

Daca exista un proces inflamator, atunci afectiunea ar trebui sa raspunda destul de repede la medicamente antiinflamatoare. Limitarea, dar nu eliminarea inflamatiei, este noul scop.

Este recomandata si fiziokinetoterapia, cu scopul de a scadea inflamatia, de a intinde si tonifia musculatura gambei si a tendonului. Terapia cu unda de soc cu energie redusa a fost folosita cu succes pentru tendinopatia cronica. Procedura nu necesita anestezie, dar poate necesita mai multe sesiuni de tratament. Vibratiile produse de valuri de energie se aplica in zonele de sensibilitate, in timp ce piciorul afectat si glezna sunt miscate usor in toate directiile. Terapia cu unde de soc actioneaza prin dezactivarea nervilor responsabili cu durerea, fara a afecta functia motorie. De asemenea, stimuleaza vindecarea tesutului moale prin cresterea cantitatii de sange in zona tratata.

Tendinoza

In cazul in care exista o degenerare a tendonului, vindecarea si recuperarea pot dura mai mult timp. Aceasta afectiune nu va raspunde la tratamentul conceput pentru a reduce inflamatia. Tratarea corecta a tendinozei implica stimularea cresterii de tesut de colagen nou, si imbunatatirea puterii tendonului. Este recomamndat tratamentul cu PRP (plasma reach plachetes – plasma imbogatita cu trombocite). Injectiile cu cortizon nu sunt recomandata in acest caz, datorita riscului crescut de rupturi ale tendonului dupa injectare.

Ruptura de tendon

Tratament nechirurgical pentru o ruptura a tendonului achilean este oarecum controversat. Este clar ca tratamentul cu ghips va permite vindecarea majoritatii rupturilor de tendon, dar puterea si rezistenta tendonului vindecat sunt semnificativ mai mici la pacientii care aleg tratament cu ghips. Din aceste motive, multi ortopezi sunt de parere ca rupturile tendonului achilean la pacientii activi mai tineri, ar trebui sa fie reparate chirurgical.

Reabilitarea nechirurgicala. Pacientii cu simptome usoare de bursita tendocalcaneala sau tendinita Ahileana, de multe ori se fac bine, in timp de doua pana la patru saptamani de terapie fizica. Tratamentele, cum ar fi ultrasunetele, caldura umeda, si masaj, sunt folosite pentru a controla durerea si inflamatia. Cand durerea scade, tratamentul progreseaza pentru a include exercitii de intindere si condolidare.

In caz de tendinopatie Ahileana, sau atunci cand un tendon este rupt partial, pacientul este tratat fara interventii chirurgicale, si are nevoie de doua – trei luni de terapie fizica. Un material special plasat in pantof, ajuta la eliminarea tensiunii de pe tendonul dureros. Ultrasunetele si masajul sunt folosite pentru a ajuta la vindecarea tendonului.

Tendoanele ranite se scurteaza si au nevoie de intindere. Numai intinderi blande la muschiului gambei si tendonul lui Ahile, sunt folosite la inceput. Pe parcurs ce tendonul se vindeca si durerea se amelioreaza, se vor efectua intinderi mai agresive.

Cand starea dumneavoastra se imbunatateste, puteti incepe exercitii de consolidare pentru muschii gambei. Consolidarea incepe prin utilizarea treptata de exercitii izolate care lucreaza muschii, dar care protejaza zona de vindecare. Pacientii sunt treptat capabili sa se intoarca la activitatile normale. Sportivii sunt ghidati in reabilitare, care este specifica pentru tipul lor de sport.

Tratamentul nechirurgical pentru tendonul lui Ahile rupt, este abordat diferit. Aceasta abordare ar putea fi luata in considerare pentru adultul in varsta, care are un stil de viata inactiv. Tratamentul nechirurgical, in acest caz, permite pacientului sa se vindece, evitand in avelasi timp posibilele complicatii ale chirurgiei. Piciorul pacientului si glezna sunt plasate intr-un mulaj timp de opt saptamani. Punand piciorul in ghips cu talpa indreptata in jos, impreuneaza capetele rupte ale tendonului lui Ahile si le tine asa pana cand se formeaza un tesut cicatricial. Dupa eliminarea ghipsului, trebuie sa purtati un material special in pantof, pentru inca sase sau opt saptamani.

Tratamentul chirurgical

Optiunile chirurgicale variaza de la o tenotomie (o simpla eliberare a tendonului), la o abordare mai complexa. In unele cazuri de tendinita persistenta sau tendinoza, o debridare a tendonului achilean poate fi sugerata, pentru a ajuta la tratarea problemei. Aceasta procedura se face de obicei printr-o incizie pe partea din spate a gleznei in apropierea tendonului. Tendonul este identificat, iar tesutul inflamatat din vecinatatea sau din jurul tendonului este eliminat. Tendonul este apoi divizat, iar portiunea degenerativa a tendonului este eliminata. Tendonul divizat este apoi reparat, urmand a se vindeca. Nu este clar de ce, dar scoaterea portiunii degenerative a tendonului pare a stimula repararea tendonului la o stare mai normala.

Chirurgia poate fi, de asemenea, sugerata, daca tendonul achilean este rupt. Este nevoie de sutura sau de reinsertia tendonului afectat. Aceasta procedura se face de obicei printr-o incizie pe partea din spate a gleznei, in apropierea tendonului lui Achile. Unele tehnici de reparare au fost dezvoltate pentru a minimiza dimensiunea inciziei. Numeroase proceduri au fost dezvoltate pentru a repara tendonul.

In trecut, complicatiile care apareau in repararea chirurgicala a tendonului achilean, determinau chirurgii sa se gandeasca de doua ori inainte de a sugera o interventie chirurgicala. Complicatiile apareau deoarece pielea este subtire in locul in care trebuie sa se faca incizia, si are o aprovizionare de sange saraca. Acest lucru poate duce la infectii si nevindecarea ranii. Acum ca acest lucru este bine recunoscut, rata de complicatie este mai mica, si chirurgia este recomandata mai des.

Dupa operatie. In mod normal, pacientii vor avea piciorul plasat in ghips sau orteza timp de sase pana la opt saptamani dupa o interventie chirurgicala, pentru a proteja repararea tendonului  si incizia pielii. Pot fi necesare carje la inceput, pentru a evita incarcarea pe membrul pelvin operat. Dupa o perioada de 1-2 saptamani, in functie de evolutie, pacientii pot incepe sa calce progresiv cu o orteza speciala numita walker pentru aproximativ opt saptamani, moment in care va incepe kinetoterapia. Pot aparea complicatii, tromboza venoasa, infectii, sau cicatrici vicioase. Pentru a evita aceste probleme, chirurgii recomanda pacientilor lor sa faca exercitii de miscare la un timp scurt dupa operatie. Exercitiile efectuate in aceasta perioada ajuta pacientii sa-si mentina tonusul muscular la nivelul gambei si coapsei.

Imobilizarea piciorului in ghips poate provoca rigiditate articulara, atrofie musculara, si tromboza venoasa. Pacientii sunt sfatuiti ca in perioada in care poarta atela, sa o scoata pe timpul zilei si sa faca cat mai multe exercitii. Terapia postoperatorie poate fi necesara pentru patru sau cinci luni. Gheata, masajul, hidroterapia, fizioterapia, dar si alte tratamente pot fi folosite pentru scadea tulburarile vasculo-nervoase determinate de operatie.

Cand simptomele se amelioreaza si tonusul muscular se imbunatateste, veti fi ghidat sa avansati cu kinetoterapia. Sportivii incep sa alerge si sa faca exercitii cu sarituri, la patru luni dupa interventia chirurgicala si sunt de obicei in stare sa se intoarca la sportul lor la sase luni dupa interventia chirurgicala. Scopul fizio-kinetoterapeutului este de a va ajuta sa pastrati durerea si umflarea sub control, pentru a va imbunatati gama de miscare si tonusul muscular, si de a va asigura ca va recastigati mersul normal. Cand sunteti aproape vindecat, vizitele la kinetoterapeut se vor incheia, dar veti fi obligat sa continuati sa faceti exercitii fizice acasa.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Dr. Andrei Ioan Bogdan este supraspecializat in chirurgia gleznei si piciorului, avand in prezent peste 300 de interventii efectuate in aceasta ramura ortopedica. Pentru programari va rugam sa sunati la numarul 0786602299.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan