Fractura de scafoid

Mana este formata din 27 de oase, dispuse in 3 grupe: carpiene (in numar de 8), metacarpiene (5 oase) si oasele degetelor (in numar de 14 oase denumite falange).

Oasele carpiene: un numar de 8 oase, dispuse pe doua randuri; proximal de la police spre degetul mic:

–  SCAFOID,SEMILUNAR, PIRAMIDAL, PISIFORM (acestea reprezentand primul rand; scafoidul si semilunarul se articuleaza cu radiusul), distal, de la police spre degetul mic: TRAPEZ, TRAPEZOID, CAPITAT, HAMAT.

Carpul, vazut in totalitate ar doua fete: una dorsala, acoperita de muschii extensori ai mainii si degetelor, si o fata anterioara (palmara), care formeaza santul carpului prin care trec tendoanele muschilor flexori ai mainii si ai degetelor.

Metacarpienele sunt oase lungi care prezinta un corp (forma prismatic-triunghiulara), o baza voluminoasa, care se articuleaza cu metacarpienele si carpienele, si un cap rotunjit

care se articuleaza cu falanga proximala. Numerotarea lor se face in sens radio-ulnar, de la I la V. Metacarpianul I este cel mai scurt si gros. Metacarpianul II este cel mai lung.

Fiecare deget are trei falange, in afara de police, care are doar doua. Falangele sunt: proximala, mijlocie si distala (toate cu baza, corp, cap).

Degetele sunt denumite: police, indice, mediu, inelar si mic.

Scafoidul este cel mai lateral os al randului intai de carpiene, fiind comparat cu o luntre din cauza concavitatii sale. Un dezavantaj al acestui os este vascularizatia slaba pe care o are.

Mecanismul producerii fracturii este prin cadere pe mana intinsa. Aceasta fractura este considerata cea mai des intalnita fractura carpiana. Polul proximal se vindeca mai greu datorita suportului sau vascular (ajunge foarte usor sa necrozeze), iar polul distal de obicei se vindeca fara probleme.

Simptome clinice: durere, inflamatie, scaderea gradului de mobilitate, deformare.

Diagnostic: Se efectueaza radiografie de pumn in incidenta fata-profil si vizualizarea deviatiei ulnare.

Computer tomograful este indicat pentru majoritatea fracturilor pentru ca acesta arata deplasarea. Rezonanta magnetica este recomandata in cazul fracturilor oculte si necroza vasculara.

 Clasificare: O clasificare a fracturii de scafoid se face in functie de locatia fracturii: fractura a polului proximal al scafoidului (are prognosticul cel mai prost), fractura localizata la mijlocul scafoidului (cea mai frecventa), si fractura polului distal al scafoidului.

Fracturile de scafoid mai pot fi clasificate si in functie de pozitia fragmentelor: deplasate, angulate, infundate.

Clasificarea Herbert si Fisher

Tip A: Fracturi stabile (fracturi incomplete, implica doar o corticala, necesita tratament minim), ele pot fi tip A1 fracturi ale tuberozitatii sau tip A2 fracturi incomplete ale corpului scafoid.

Tip B: Sunt fracturi acute instabile, cu deplasare care necesita interventia chirurgicala. Ele sunt de mai multe tipuri: B1- fracturi distale oblice, B2- fracturi complete ale corpului, B3- fracturi ale polului proximal, B4- fracturi luxatii de scafoid si semilunar, B5- cominutive.

Tip C: Intarziere in consolidare, cu semne radiologice clare

Tip D: Fracturi fara semne de consolidare. Pot fi tip D1 cu o consolidare fibroasa (apare o fibroza intre cele doua fragmente), des intalnit acest tip, mai ales dupa tratamentul conservator, apar mici deformari, sunt sanse mari de progresie catre o pseudoartroza in timp. Acest tip de fractura are indicatie de tratament chirurgical. Tipul D2 de fractura, este de fapt o pseudoartroza (instabila de obicei, se indreapta catre o osteoartrita). Si acest tip de fractura necesita un tratament chirurgical.

Tratament

Este foarte important de retinut ca un procent de 30% din fracturile de scafoid, trec neobservate la o radigrafie initiala. Fracturile care nu sunt vizibile la prima radiografie, dar clinic ridica suspiciuni, sunt tratate ortopedic (daca nu exista posibilitatea unui examen RMN, se recomanda imobilizare 10-14 zile si apoi reevaluare).

Daca se confirma fractura cu un examen RMN, se recomanda imobilizarea in atela gipsata antebrahio-palmara 6-8 saptamani, iar daca dupa aceasta perioada semnele clinice si radiologice sunt prezente, imobilizarea se mai impune pentru inca 2 saptamani. Fracturile tuberculului scafoid (tip A1), sunt considerate fracturi benigne si necesita imobilizare in atela antebrahio-palmara 6 saptamani.

Fracturile fara deplasare (tip A2) au indicatie de tratament conservator. Este bine ca pacientul sa fie monitorizat in cazul in care exista cea mai mica suspiciune de deplasare a fragmentelor (radiografie de control, examen CT). Procentul in care aceasta fractura, chiar daca este stabila, nu consolideaza este mare. Multi autori recomanda tratamentul chirurgical ca si o alternativa mai sigura de vindecare (fixare percutanata cu suruburi canulate). Noi recomandam ca tratament de elective fixarea percutanata a fracturii cu 1 surub.

Tratamentul conservator consta in imobilizare in atela gipsata antebrahio-palmara 6-12 saptamani (pana la semne de consolidare radiologica). Se recomanda ca pacientul sa fie reevaluat la 6 saptamani dupa scoaterea imobilizarii si apoi la 3 luni.

Reducerea deschisa si fixarea interna este rezervata pentru fracturile cu deplasare (mai mult de 1 mm).

Fracturile instabile cu deplasare (tip B2) au ca si recomandare fixare percutanata cu suruburi canulate. Imobilizarea nu este necesara postoperator decat daca exista leziuni ligamentare asociate.

Fracturile de scafoid care nu consolideaza, procentual, aproximativ 10% din fracturile tratate ortopedic, au indicatie de tratament chirurgical. Daca nu exista semne de consolidare la 12 saptamani dupa imobilizare, se impune tratament chirurgical.

Fractura stabila neconsolidata (Herbert tip D1), se caracterizeaza prin aparitia unei fibroze intre cele doua fragmente si are ca si recomandare, reducere deschisa si fixare interna cu surub.

Fractura instabila neconsolidata (Herbert tip D2), are ca si indicatie, tratamentul chirurgical (reducere deschisa si fixare interna, grefa osoasa). In cazul necrozelor vasculare de scafoid, se recomanda interventia chirurgicala si grefa osoasa.

Noi recomandam in toate cazurile tratament chirurgical, chiar si in cazul fracturilor fara deplasare, datorita scurtarii perioadei de imobilizare de la 6-12 saptamani la 7 zile, cresterii semnificative a sanselor de consolidare si datorita evitarii complicatiilor generate de imobilizarea prelundita (redoare articulara, resorbtie osoasa).

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan