Osificari heterotopice

Termenul de osificare heterotopica descrie formarea de os in locuri anatomice anormale, de obicei in tesuturile moi. Termenul a fost abandonat in favoarea osificarii ectopice sau a miozitei osificante, folosite pentru a descrie aceiasi patologie. Poate afecta oasele sau articulatiile. Au fost descrise trei tipuri de boala: miozita osificanta progresiva (o boala metabolica pediatrica rara in care muschii scheletici se osifica), osificarea neurogena heterotopica (apare ca rezultat al arsurilor sau leziunilor neurologice) si forma traumatica (care urmeaza unei leziuni a tesutului adiacent oaselor si articulatiilor) .

Boala poate fi definita histologic astfel: osificarea heterotopica este formarea de os lamelar matur in tesut non-osos, iar miozita osificanta este un tip specific de osificare heterotopica care apare in muschii inflamati. Ambele procese sunt exemple de osificare ectopica si pot coexista, desi sunt diferite de calcificarea periarticulara, care este o depozitare de pirofosfati in tesuturile care inconjoara articulatiile.

Osificarea traumatica apare la 20% dintre pacientii predispusi. Dupa artroplastia totala de sold si chirurgia pentru fractura acetabulara, incidenta este de 2-63%. Boala nu pare a complica tratamentul nonoperativ al fracturilor acetabulare. Dupa artroplastia cu cimentare a soldului incidenta este de 8-90%, desi multe cazuri sunt asimptomatice. Pentru fracturile distale de humerus si artroplastia proximala de humerus incidenta este de 10-90%.

Impactul clinic al osificarii heterotopice depinde de extinderea bolii. O singura leziune determinata de un traumatism este stabila si poate regresa. Osificarea legata de leziunile cerebrale sau ale maduvei spinale nu regreseaza si determina durere si imobilizarea articulatiilor afectate, cu anchiloza completa si dizabilitate severa. Printre pacientii cu deficite neurologice, 10% au limitari functionale severe prin osificare heterotopica. Extinderea afectarii este asociata cu prognostic negativ pentru recuperarea pacientilor cu leziuni cerebrale. Degenerarea maligna s-a raportat dar este foarte rara.

    Diagnostic

Studii de laborator:

-testarea creatin kinazei nu este specifica pentru osificarea heterotopica dar este de valoare pentru determinarea severitatii afectarii musculare si in planificarea tratamentului
-proteina reactiva C este crescuta in stadiul initial al bolii cand exista un raspuns inflamator activ
-osteocalcinul este un marker al activitatii osteoblastice
-fosfataza alcalina ridicata este nespecifica deoarece este asociata si interventiilor chirurgicale si leziunilor scheletice.

Studii imagistice:

Scintigrafia osoasa este recomandata in diagnosticul timpuriu al osificarii heterotopice deoarece detecteaza osificarile nemineralizate inca.

Ultrasonografia este de asemeni folosita pentru diagnosticul timpuriu al osificarii soldului.

Radiografia este specifica in diagnosticul osificarii heterotopice, dar nu este sensibila in diagnosticul precoce. Deoarece calcificarile tesutului moale sunt detectate de radiografie doar la maturitate metabolica. Studiul identifica leziunile ca pete care fuzioneaza si se maresc la examinarile ulterioare, iar in 3 luni se identifica osul matur. Este nevoie de 2 saptamani inainte de mineralizarea suficienta a leziunilor pentru a fi detectabile pe radiografie.

Scanarea tomografica detecteaza conditia mai devreme. Scanarile osoase demonstreaza anomalii ale vascularizatiei leziunii. Hipervascularizatia poate fi observata la angiografie. La osificarile heterotopice mature angiografia nu mai este utila deoarece sunt avasculare.

Examen histologic: la o saptamana de la truma apare proliferarea fibroblastelor. La cateva zile de la proliferare se dezvolta osteoidul primitiv periferic. Doua saptamani dupa trauma se dezvolta cartilajul primitiv. Osul trabecular incepe dezvoltarea la 2-5 saptamani dupa trauma. Daca se efectueaza biopsie la 6 saptamani dupa trauma se observa tesut nediferentiat central imatur cu os lamelar matur  periferic.

  Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: celulita, osteomielita, tromboflebita, fractura, hematomul, trauma locala.

   Tratament

Terapia de recuperare:

In timpul fazei acute inflamatorii pacientul necesita repaus al articulatiei afectate in pozitie functionala, iar un program de gimnastica speciala trebuie initiat cat mai curand posibil. Rolul acestui program de gimnastica nu a fost inca studiat. Pentru pacientii cu leziuni neurologice, mentinerea unei mobilizari articulare poate fi dificila datorita durerii. Folosirea manipularii articulare este totusi utila. Exista si controverse asupra manipularii fizice datorita riscului formarii de noi hematoame si a fracturii osoase la pacientii cu osteoporoza secundara.

Terapia chirurgicala:

In cazul osificarilor heterotopice chirurgia pentru inlaturarea osului ectopic este necesara doar pentru scopuri functionale, cum este ameliorarea pozitiei sau ambulatiei sau pentru posibilitatea ingrijirii personale. In general chirurgia nu este efectuata mai devreme de 18 luni de la leziunea declansatoare. Excizia trebuie considerata la pacientii a caror miscari ale umarului sunt limitate, pentru limitarile functionale ale cotului, diferitelor articulatii. Se indica daca masa osoasa determina ulcere prin presiune. Este contraindicata la pacientii care demonstreaza clinic, radiologic si prin teste de laborator activitate metabolica osoasa. Se va astepta maturarea osoasa pentru 1-2 ani. Rezectia osului imatur duce la recurenta 100%. Hemoragia este o problema importanta in operatie. Infectia postchirurgicala conduce la amputatie. Osul ectopic trebuie excizat cand limiteaza miscarile articulare si recuperarea pacientului.

Radioterapia:

A fost studiata prin asociare cu preventia osificarii heterotopice la pacientii cu risc mare de recurenta dupa artroplastia de sold. Se foloseste in recuperare cu doza optima, frecventa si durata inca nestabilite. Celulele mezenchimale stem din muschi si care se transforma in celule formatoare de os sunt radiosensibile. Exista si riscul de malignizare locala dupa radioterapie.

Terapia farmacologica:

Astazi terapia medicala a osificarii heterotopice este directionata spre stadiile precoce ale bolii. In stadiile tardive de dezvoltare a osului matur tratamentul medical nu este eficient. Etidronatul este singurul medicament pentru tratamentul osificarii heterotopice dupa leziuni ale maduvei spinarii. Tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene poate fi necesar intial pana la rezolutia inflamatiei si normalizarea nivelului de proteina C reactiva.

Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de  recuperarea medicala.  Va sfatuim sa mergeti in cateva clinici din tara specializate in tratarea acestei afectiuni:

• CENTROKINETIC, Bucuresti, Bdul.Mircea Eliade . 18, et.3, intrare A, tel.: 0755055216, website: www.centrokinetic.ro
• PROKINETIC, Craiova, Strada Brazda lui Novac, 75, tel: 0728086666, website: www.prokinetic.ro
• REMED, Brasov, Str. Molnar Janos, nr. 14A, tel: 0268 440 171 / 0729 222 536, website: http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan