Examenul clinic al pumnului

Articulatia pumnului (incheietura mainii), reprezinta suprafata articulara dintre radius, ulna si oaselele carpiene. Mana este formata din 27 de oase, dispuse in 3 grupe: carpiene (8 oase), metacarpiene (5 oase) si oasele degetelor (14 oase, denumite falange).

1.Oasele carpiene: un numar de 8 oase, dispuse pe doua randuri; proximal de la police spre degetul mic: SCAFOID, SEMILUNAR, PIRAMIDAL, PISIFORM (acestea reprezentand primul rand; scafoidul si semilunarul se articuleaza cu radiusul); distal, de la police spre degetul mic: TRAPEZ, TRAPEZOID, CAPITAT, HAMAT. Carpul, vazut in totalitate, are doua fete: una dorsala, acoperita de muschii extensori ai mainii si degetelor, si o fata anterioara (palmara), care formeaza santul carpului, prin care trec tendoanele muschilor flexori ai mainii si ai degetelor.

2.Metacarpienele sunt oase lungi, care prezinta un corp (forma prismatic-triunghiulara), o baza voluminoasa, care se articuleaza cu metacarpienele si carpienele, si un cap rotunjit, care se articuleaza cu falanga proximala. Numerotarea lor se face in sens radio-ulnar, de la I la V. Metacarpianul I este cel mai scurt si gros. Metacarpianul II este cel mai lung.

3.Fiecare deget are trei falange, in afara de police, care are doar doua. Falangele sunt: proximala, mijlocie si distala (toate cu baza, corp, cap).

Degetele sunt denumite: police, indice, mediu, inelar si mic.

Afectiuni ale articulatiei pumnului

1.Complicatii dupa fractura Colles: excluzand slabiciunea ce apare dupa scoaterea imobilizarii post fractura, cele mai comune complicatii sunt cele legate de deformare, redoare si durere articulara;
2.Ganglioni: sunt extrem de comuni, au indicatie de excizie in cazul in care fac compresie nervoasa;
3.Boala De Quervain: tenosinovita ce intereseaza muschiul abductor policis longus si extensor policis brevis;
4.Tenosinovita extensorilor: intre 20 si 40 de ani cel mai frecvent. Apare in general dupa o activitate excesiva;
5.Boala Kienbock: in general intre 20 si 40 de ani, la barbati cu un istoric de trauma; este o forma de necroza avasculara a semilunarului;
6.Osteoartrita pumnului: destul de rara tinand cont de procentul mare de fracturi la acest nivel; in principal se datoreaza necrozei scafoidului, semilunarului, fracturilor cominutive cu implicare articulara (epifiza distala radius);
7.Artrita reumatoida
8.Sindromul de tunel carpian: cel mai des intalnit la femeile intre 30 si 60 de ani, se manifesta prin compresia nervului median; in anumite cazuri, retentie de fluide premenstrual, artrita reumatoida, fracturi Colles vechi; este frecvent bilateral; destul de greu de diferentiat de spondiloza cervicala;
9.Sindromul de tunel ulnar: nervul ulnar poate fi comprimat la nivelul canalului carpian intre pisiform si carligul hamatului; atat ramurile senzitive cat si cele motorii pot sa fie afectate, dar cel mai des este afectata doar una dintre acestea;
10.Sindromul Ehlers-Danlos: se datoreaza unui defect de colagen; este extrem de rar intalnit, si cu transmitere ereditara; se asociaza cu sindromul Marfan si osteogeneza inperfecta; pielea este extrem de elastica, subtire si cicatrizeaza foarte greu, ligamentele sunt extrem de elastice si astfel exista o permanenta predispozitie spre dislocare; nu exista tratament ;
11.Tuberculoza pumnului: diagnosticul se pune prin biopsia lichidului sinovial;
12.Instabilitatea carpala: se datoreaza in principal unei traume mai vechi la nivelul oaselor carpiene; nealinierea acestor oase in pozitia lor fiziologica duce in timp la instabilitate si osteoartrita.

Inspectia

Fata palmara (anterior): se urmareste orice deformare aparuta la nivelul pumnului (deviatie radiala a incheieturii post fractura Colle sau ulnara, semn de artrita reumatoida); se urmareste prezenta unor cicatrici post interventie chirurgicala la acest nivel; atrofie tenara, hipotenara; se inspecteaza prezenta unor noduli sau ganglioni regionali la acest nivel; se urmareste activ prezenta unor inflamatii la nivelul incheieturii sau in palma si mobilitatea acestora (des intalnite in artrita reumatoida sau tuberculoza); se urmaresc existenta atrofiilor musculare la nivelul antebratului (comune in artrita reumatoida si TBC); atrofiile musculare bilaterale la nivelul antebratelor sunt intalnite in afectiunile cervicale, scleroza multipla, distrofie musculara…

Fata posterioara: se urmareste proeminenta stiloidei ulnare (mai accentuata dupa fracturile Colle); o deformare in anterior a planului pumnului (post fractura Smith); inflamatie pe partea laterala a radiusului distal sunt comune tenosinovitei Quervain; flexia palmara poate scoate in evidenta (poate sa fie si cauza durerii) mici ganglioni aflati intre radius si oasele carpiene; sindromul inflamator, durerea difuza si slabiciunea la nivelul incheieturii, maini si degetelor poate fi un semn tipic de atrofie Sudeck.

Palparea

  Se poate provoca palpatoric o sensibilitate dureroasa la nivelul incheieturii mainii post fractura Colle, durere datorata distrugerii ligamentului radioulnar inferior ( durere bine localizata ); durerea la nivelul tabacherei anatomice este clasica dupa fracturile de os scafoid dar comuna si in entorsele la acest nivel; pentru a deosebi o fractura de o entorsa la nivelul scafoidului, se palpeaza fata posterioara a palmei la nivelul scafoidului, durerea localizata pe fata posterioara facand diferenta cu entorsa sau cu alte traume minore; durerea difuza pe fata posterioara in urma palparii este comuna tuturor leziunilor inflamatorii; durerea la palparea nervului median cu producere de parestezii la nivelul degetelor si a partii laterale a palmei este comuna si sugestiva sindromului de tunel carpian; durerea si parestezia rezultate prin apasarea nervului ulnar este sugestiva pentru sindromul de tunel ulnar.

Mobilitatea

Dorsoflexia: ca si test de screening; pacientul este rugat sa-si impreuneze palmele (pozitia de rugaciune), coatele pe orizontala; pierderea in dorsoflexie este foarte usor de observat si este comuna dupa fractura Colle; dorsoflexia poate sa fie usor masurata si cu goniometrul, unghiul normal este de 75 grade (hipermobilitatea este destul de comuna la femei, in anumite situatii se examineaza si alte articulatii pentru a exclude sindromul de laxitate articulara).

Flexia palmara: in aceleasi conditii ca si la dorsoflexie, doar ca pacientul este rugat sa-si inpreuneze fetele dorsale ale palmelor, si in acest caz pierderea flexiei palmare este evidenta; masurarea cu goniometrul trebuie sa arate un unghi fiziologic de 75 grade.

Hipermobilitatea: se incearca contactul policelui cu antebratul si masurarea distantei dintre ele; in mod normal media este de 4,5 cm la varsta de 17-18 ani, apoi aceasta distanta creste odata cu cresterea in varsta; totusi un procent de 56 % din subiectii normali ating antebratul cu policele (hipermobilitate); daca degetul mic poate fi flexat pasiv dorsal la 90 de grade, se verifica articulatia cotului, genunchii – daca pot sa fie hiperextinsi cu 10 grade sau mai mult, daca coloana poate sa faca hiperflexie astfel incat palmele sa atinga podeaua, atunci diagnosticul de laxitate articulara poate sa fie pus (practic daca 3 din cele 5 teste sunt pozitive); alte teste de hipermobilitate sunt cele facute asupra gleznei, genunchiului, soldului (hipermobilitatea articulara este intalnita cel mai des in sindromul Ehler-Danlos, Marfan, osteogeneza imperfecta si Morquio-Brailsford).

Deviatia radiala: se masoara cu goniometrul si reprezinta unghiul format de antebrat cu metacarpianul mijlociu; unghiul considerat fiziologic este de 20 grade

Deviatia ulnara: masuratoarea se face in acelasi fel, unghiul fiziologic fiind de 35 grade.

Pronatia/supinatia: ca si test de screening, pacientul cu coatele la 90 de grade flectate intoarce palmele in sus si apoi in jos simultan (se urmareste aceasta rotatie a palmelor, comparativ o mana cu cealalta). Pentru acuratetea masurarii, pacientul poate tine strans in palma un creion (se masoara unghiul facut de pozitia verticala a creionului si cea orizontala). Unghiul fiziologic de pronatie este de 75 grade. Supinatia se masoara in acelasi fel, valoarea considerata fiziologica este de 80 grade.

Crepitatii: la nivelul articulatiei radioulnare se palpeaza cu policele, in acelasi timp cu pronatia si supinatia. Crepitatiile sunt comune la acest nivel mai ales in cazul unei fracturi Colle. La nivelul articulatiei radiocarpale examinatorul imobilizeaza cu o mana articulatia mainii iar pacientul este rugat sa execute miscari de dorsoflexie palmara, flexie palmara si devieri radiale si ulnare (osteoartrita este rara dar apare totusi dupa fracturile de scafoid, radius distal, boala Kienbock…).

Teste

Tenosinovita de Quervain: pacientul acopera policele in palma cu celelalte degete, examinatorul incearca sa devieze mana ulnar (durerea care apare la aceasta manevra este considerata semn pentru tenosinovita de Quervain).

Sindromul de tunel carpal:

-testul Phalen (pacientul tine ambele articulatii in flexie maxima timp de 1-2 minute; in cazul in care apar parestezii, mai ales medial, se poate considera un semn de sindrom de tunel carpian in aproape 70 % din cazuri);

-semnul Tinel (daca percutia la nivelul nervului median duce la parestezii pe traiect, atunci, in aproape 56 % din cazuri, se poate considera un semn).

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan