Examenul clinic al gleznei

Glezna este o articulatie nu foarte complexa, care permite miscarea intr-un singur plan (dorsoflexie si flexie plantara). Ea mai permite si o rotatie axiala in jurul talusului de aproximativ 18 grade. Incarcarea (preluarea fortelor) in aceasta articulatie se face de catre tibie si partea superioara a talusului (fibula sau peroneul nu au nici un rol in preluarea fortelor).

Deplasarea in medial a talusului este oprita de catre maleola mediala (tibiala), iar deplasarea in lateral a talusului de catre maleola externa (peroniera). Deplasarea sau alunecarea in posterior a talusului este oprita de maleola tibiala posterioara, iar deplasarea in anterior de catre proeminenta tibiala anterioara. Practic, oricare dintre aceste proeminente osoase, daca se fractureaza duce la un potential crescut de instabilitate a articulatiei.

Vazut de sus talusul are o suprafata mai mare in anterior si una mai ingusta in posterior (trapez cu baza mare spre anterior), acest lucru inseamnand ca in dorsoflexia gleznei, talusul este mai stabil intre maleole si impinge fibula lateral. Cand glezna se afla in flexie plantara, talusul are un grad de instabilitate mai mare.

-Un rol foarte important in stabilitatea articulatiei o au ligamentele. Acestea sunt:
-Ligamentul tibiofibular inferior (anterior si posterior), el leaga cele doua oase, tibia si peroneul; acest ligament este “asistat” de membrana interosoasa.
-Ligamentul lateral sau extern alcatuit din trei parti care au originea pe fibula si insertia pe talus (fasciculele anterioare si posterioare) si fasciculele centrale se insera pe calcaneu.
-Ligamentul medial este puternic si are o forma triunghiulara (ligament deltoid); ligamentul deltoid este atasat proximal de maleola proximala; fibrele ligamentului deltoid se leaga in profunzime de talus (pe partea mediala a talusului), superficial de navicular si de calcaneu.

Afectiuni ale gleznei

Afectiuni ale tesuturilor moi; sunt extrem de comune, greu de diferentiat de fracturile fara deplasare.
Afectarea ligamentului lateral; ruptura completa, incompleta.
Afectarea ligamentului tibiofibular.
Afectarea ligamentului medial.
Tendinopatie achiliana, ruptura traumatica a tendonului achilian.
Tenosinovite.
Glezna de fotbalist (restrictie mecanica a dorsoflexiei).
Osteocondrita talusului.
Osteoartrita.
Artrita reumatoida.
Tuberculoza (extrem de rara).

Examenul clinic al gleznei

Inspectia

Se urmaresc deformari (sugestive pentru fracturi noi sau vechi), echimoze, deformari de postura (de exemplu: ruptura tendonului calcanean sau “drop foot”), edeme (se urmareste daca este un edem difuz sau localizat, bilateral). Daca exista durere localizata pe maleola, examenul radiologic trebuie sa excluda o eventuala fractura. In cazul entorselor, durerea este cel mai adesea difuza. In cazul rupturii complete a ligamentului lateral, inflamarea locala apare foarte rapid, la doua ore de la incident umflatura are forma unui ou deasupra maleolei laterale (semnul McKenzie).

Teste

Testul de stres pentru ruptura totala a ligamentului lateral: examinatorul cu o mana sustine calcaiul pacientului si incearca sa deschida in lateral spatiul articular (daca exista dubii, acest test poate sa fie repetat sub control radiologic). Daca traumatismul este nou si dureros, pentru a putea fi examinata glezna, se pot injecta local 15-20 ml 0,5% Lidocaina (in regiunea ligamentului lateral).

Mobilitatea gleznei

In primul rand se verifica mobilitatea gleznei, dorsoflexie si flexie plantara. Masurarea flexiei plantare (din pozitia neutra la 90 de grade), unghiul normal de flexie plantara este de 55 de grade. Unghiul normal de dorsoflexie este de 15 grade (este important ca aceste masuratori sa se faca bilateral). Daca dorsoflexia este restrictionata, se flecteaza genunchiul si se incearca din nou pana tendonul achilian este in tensiune. Daca se pierde total mobilitatea in dorsoflexie, examinarea neurologica este absolut necesara.

Examinarea tendonului achilian

Pacientul asezat in decubit ventral, cu picioarele la marginea mesei de examinare, se inspecteaza si se compara cele doua tendoane (se urmareste orice deformare, roseata tegumentara, hematom local, prezenta deformarii Hagland). O exostoza a portiunii posterosuperioare a calcaiului este comuna unei tendinite achiliene de insertie.

Se urmareste o sensibilitate care in cazul unei tendinopatii este normal sa apara la 3-5 cm proximal de insertia tendonului achilian.

In cazul unei rupturi de tendon achilian, la pacientul asezat in decubit ventral cu picioarele la marginea mesei de examinare, defectul in conturul tendonului devine evident. Se testeaza puterea de flexie plantara, pacientul aflandu-se in aceeasi pozitie, examinatorul opunand rezistenta (se palpeaza tendonul in timp ce pacientul executa flexia plantara cu rezistenta).

Testul Thomson – la strangerea gastrocnemienilor (pacientul in decubit ventral cu picioarele la marginea mesei) in mod normal se misca piciorul (flexie plantara), pierderea acestei miscari fiind un semn patognomonic pentru ruptura acuta de tendon achilian.

Semne de tenosinovita:

Medial: se palpeaza de-a lungul liniei tendoanelor flexorilor o sensibilitate dureroasa (de obicei difuza); se urmaresc sinovialele inflamate, se cauta palpatoric orice exces de lichid sinovial; flexie plantara si rotatie interna a piciorului, insotite de durere cand este afectat tendonul tibialului posterior.

Lateral: se examineaza tendonul peroneal, de eventuale slabiciuni si/sau de prezenta in exces a lichidului sinovial. Se mentine fortat flexia plantara si inversia, manevra prin care in cazul in care avem o tenosinovita laterala (tendoane peroniere) apare durerea la acest nivel. Se executa miscari asistate de inversie si eversie a piciorului cu o mana, iar cu cealalta mana a examinatorului se palpeaza in spatele maleolelor eventualele crepitatii.

Suprafata articulara

Flexie plantara fortata si sustinuta, urmata de palparea partii anterioare a suprafetei superioare a talusului (durerea la palpare apare in conditii de artrita, osteocondrita; o exostoza dureroasa poate fi palpata in cazul “gleznei de fotbalist”).

Examenul radiologic. De obicei sunt necesare doua incidente: una antero-posterioara si una laterala.

Acest articol a fost scris de: Dr. Andrei Ioan Bogdan